“互聯網+”正引領高血壓防控策略全面升級

潘鋒

近年來，隨著智能設備、互聯網技術的飛速發展和普及應用，其在高血壓等慢病管理中的作用優勢凸顯。2022年5月14—15日，“第五屆代謝異常及高血壓與心血管疾病”科學年會在線舉行，中國醫療保健國際交流促進會高血壓分會主任委員、北京大學人民醫院高血壓領域首席專家孫寧玲教授在題為《高血壓院外互聯網管理中國專家共識解讀》的專題報告中說，高血壓已成為心血管疾病患病率不斷增加的主要危險因素之一，目前我國高血壓院外互聯網管理尚缺乏規范、統一的實施標準和管理內容。《高血壓院外互聯網管理中國專家共識》（以下簡稱“共識”）旨在促進院外互聯網慢病管理系統的建立和有序發展，規范高血壓互聯網管理市場，推動不同行業團結協作，共同提高我國高血壓的知曉率、治療率和控制率。

有效促進患者血壓控制

孫寧玲教授首先介紹了制訂共識的背景。她指出，高血壓是常見的心血管慢性疾病之一，最新研究報告數據顯示，我國18歲以上居民高血壓患病率為27.5%，全國高血壓總人數超過3億人，我國高血壓防治呈患病率高、知曉率低、治療率低、控制率低的“一高三低”特點。《健康中國“2030”規劃綱要》提出，到2030年力爭將我國高血壓知曉率、治療率、控制率分別提高至70%、90%和50%，因此中國高血壓防控道路依然任重道遠。隨著移動互聯網的快速發展，智能手機以及院外數字化血壓監測系統日益增多，并在生活和健康管理中得到越來越多的普及和應用，高血壓患者院外管理需要創新和提高效率，利用“互聯網+”實現高血壓的智慧化管理，將成為未來高血壓防控的必然途徑和趨勢。

孫寧玲教授說，高血壓是所有慢病中最常見的疾病之一。目前，醫院對高血壓患者的管理集中在院內，多是醫生與患者面對面的診療形式，但由于時間和資源不足的原因，醫生與患者的交流時間是有限的，相互傳遞的信息也是有限的。目前多方參與我國高血壓院外互聯網管理，管理流程和管理內容多樣，但缺乏統一的管理標準，亟須建立規范的臨床路徑和建議，共識正是基于這一背景而產生。

孫寧玲教授說，共識面向心內科高血壓專科醫師、全科醫師、護理及公共衛生人員、健康管理服務團隊、互聯網醫院、相關設備及信息技術企業，共識的核心思想包括：體現線上線下、院內院外聯動，建立全程管理體系;體現傳統管理方式與互聯網的管理、穿戴設備、APP、數字化療法等的聯動;體現管理人員方面的聯動，從專科醫師到全科醫師到健康管理師等服務團隊。共識編寫歷時近一年時間，17位核心專家共同參與籌備和撰稿。共識明確了高血壓院外管理的適用人群;院外血壓管理內容和管理方案;院外血壓信息化管理方式;管理團隊以及管理與運行和患者教育等，希望借助互聯網及物聯網平臺讓醫生和各級機構能實現對高血壓患者更有序的管理，從而更有效地促進患者血壓的控制。

血壓監測和風險

評估是切入點

孫寧玲教授介紹說，共識首先明確了高血壓患者院外管理的適宜人群，包括高血壓診斷、治療方案明確且血壓控制穩定的復診患者;高血壓伴有糖尿病和高脂血癥等相關危險因素和靶器官損害的診斷、治療方案明確且病情控制穩定者;雖病情反復，但經醫療機構調整藥物治療方案后血壓控制達標、穩定者;治療依從性差或未進行生活方式干預且愿意加入院外管理的高血壓患者。可能的適宜人群包括：雖然高血壓合并冠心病、卒中、慢性腎臟病和心力衰竭等，但病情穩定不需要經常去醫院就診的患者。

孫寧玲教授認為，血壓監測是高血壓管理的重要切入點，共識推薦院外血壓測量可根據測量場所及時段分為4種場所，包括家庭血壓監測、24h動態血壓監測、工作場所及公共場所機會性血壓測量。家庭血壓測量包括清晨血壓和晚間血壓，一些新型的家庭血壓設備能自動測量夜間睡眠時的血壓。24h動態血壓監測包括白天血壓、夜間血壓和清晨血壓等。共識推薦家庭血壓測量的高血壓的診斷標準為血壓大于135/85mmHg。

在設備選用方面，共識建議用于院外血壓測量的血壓計最好具有自動傳輸數據功能，在測量完成后能將數據自動上傳并儲存、分析，醫患之間采用電腦或者手機等設備進行血壓數據聯通，查詢血壓數據及動態變化的趨勢圖等。對某個時段內，相同降壓治療方案狀態下測量的院外血壓，共識建議可根據測量場所進行分類，分別進行報告分析。

孫寧玲教授介紹，高血壓院外管理的另外一個重要內容是高血壓心血管病風險評估，高血壓患者可依據血壓水平、危險因素和伴隨疾病等進行心血管病風險評估。China‐PAR風險預測模型是針對中國人的新的風險預測工具，可評估10年內發生動脈粥樣硬化性心血管疾病（atherosclerotic? cardiovascular disease，ASCVD）的風險，通過輸入個體的年齡、居住地、腰圍、收縮壓、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇和糖尿病等指標，即可綜合評估個體ASCVD的發病風險。心血管疾病10年風險大于10%為高危，10年風險在5%～9.9%為中危，10年風險小于5%為低危。心血管疾病終生風險大于32.8%為高危，小于32.8%為低危，目前通過網站或App等評估工具，可以方便、快捷地進行ASCVD10年風險和終生風險評估。同時，早期識別心血管疾病風險對高血壓院外管理也十分重要，依據醫療大數據、機器學習和人工智能技術有助早期識別卒中、血管病變及腎上腺瘤等;人機相互學習可提高機器對異常影像的識別率;結合實驗室檢查、心電圖、超聲心動圖及CT等信息，建立心肌肥厚、蛋白尿等預測心血管疾病風險的簡易模型，便于醫生早期識別和預測風險。

提高降壓藥物使用合理性

孫寧玲教授介紹說，多項系統回顧和薈萃分析顯示，院外互聯網管理可以提高高血壓患者血壓監測和藥物治療的依從性，降低血壓水平。目前推薦可用于互聯網管理提高依從性的措施包括：一、醫院的電子病歷系統，醫生可根據患者的就診時間、血壓測量水平、是否按時取藥、服用藥物的種類和數量、危險因素的干預、靶器官損害的篩查和臨床伴隨疾病的評估等，做出醫療決策，從而提高高血壓管理水平。二、遠程醫療系統的優勢在新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間得到了充分體現，醫生可利用遠程監控和App軟件技術進行在線問診，了解患者服藥和血壓控制情況，利用網上課堂傳遞科普知識并開展健康教育講座等。三、通過手機短信和微信等通信技術，及時提醒患者按時服藥、監測血壓，根據病情變化及時就診。四、依據手機App與電子藥盒的網絡聯通，定期、定時提醒患者按時服藥。五、通過互聯網使患者主動參與健康教育、患者之間健康信息的互動和傳播，以及建立高血壓達標營或俱樂部等多種形式，均可提高高血壓患者治療的依從性。共識還建議，各地區和醫療相關部門可根據自身條件，積極完善院外高血壓互聯網管理系統，使患者足不出戶就可以獲得健康的醫學信息并得到專業醫生的指導和建議，從而提高治療的依從性。

孫寧玲教授說，共識推薦高血壓患者獲取院外治療藥物的途徑有：通過互聯網醫院建立的問診和藥物配送平臺，將患者需要的藥物配送至其手中，可節省患者到門診就醫的時間;通過公共健康平臺，醫生問診了解血壓的診治情況，將平臺自運營的藥物配送至患者手中;通過醫院與藥店建立連鎖關系，采用手機App和藥店配送的方式使患者獲得治療藥物。要以血壓控制率作為合理用藥的考核目標，相關部門每年可定期抽查門診醫院信息系統中患者每次就診時的血壓數值和藥物使用狀況，由專科醫生參與用藥合理性的評估，促進用藥合理性的改善。另外，要依據《高血壓合理用藥指南（第2版）》編寫評估程序，在互聯網醫院平臺、公共健康平臺以及藥店將用藥數據上傳云平臺，及時發現高血壓用藥不合理的漏洞，通過提醒、限制、拒開藥物等措施提高降壓藥物使用的合理性。

信息化手段助力精準防控

孫寧玲教授說，共識推薦了五種院外血壓信息化管理方式：一是在醫療聯合體框架下院外互聯網血壓管理體系。城市醫療集團由城市三級或業務能力較強的醫院牽頭，在醫療集團框架下建設互聯網高血壓大數據監控管理中心，聯合社區衛生、康復及護理等醫療服務機構，共同為轄區患者提供規范化診療管理服務，建立不同級別醫療機構間的分工協作機制。縣域醫療共同體由縣級醫院牽頭，在縣域緊密型醫共體框架下構建智能化、一體化的縣—鄉—村三級診療管理體系，形成縣域高血壓防控網絡，建立常態化的基層賦能機制和分級診療模式，發揮縣域作為高血壓防控主戰場的重要作用。跨區域專病聯盟主要擔負著促進高血壓學科建設和學術交流的功能，發揮著技術創新和學術引領的重要作用。在一定的范圍內組建跨區域的高血壓專病聯盟，對促進互聯網高血壓管理等創新技術和模式的應用具有重要意義。

二是借助平臺及系統進行分級診療血壓管理。面對龐大的高血壓人群，依靠傳統的人工方式管理效率低，隨著互聯網、物聯網、大數據、云計算和人工智能等新一代信息技術的應用，高血壓管理的技術變革已經成為可能。健康數據的采集方式從傳統的人工填報向物聯網自動傳輸轉變，以滿足數據采集的及時性、準確性和連續性，包括滿足對大數據的深度分析需求，提升對疾病的預測和預警能力。互聯網高血壓管理的軟件系統平臺應具備智能化數據采集管理系統、智能化評估干預管理系統及線上問診隨訪管理系統等功能模塊。

三是助力院外血壓管理的健康監測設備。血壓監測設備包含上臂式、隧道式和腕式電子血壓計，其中移動血壓監測設備應以上臂式和腕式為主，移動血壓監測設備選型應符合國家藥品監督管理局及相關認證的醫療檢測設備，符合國家醫療器械相關的認證許可等。建議在各級醫療機構設置用于設備管理的智能工具如智能化的自助式的存儲柜體、箱體等，實現患者自助式的身份識別、設備登記、共享租賃、操作講解等功能。通過智能管理工具的使用實現身份識別、遠程建檔、設備綁定、在線支付的全流程自助式、智能化管理，將最大限度避免人為工作失誤，改善患者使用體驗。患者可通過智能手機下載血壓管理專屬App，該App具有醫護端、患者端以及患者小程序，是實現醫患互動的重要載體與橋梁。App具有的基本功能模塊包括咨詢互動、健康檔案、血壓監測、設備管理、健康督促和健康教育等。

四是互聯網醫院實施院外血壓管理方式。共識推薦互聯網醫院與患者之間通過可傳輸的家庭血壓測量設備進行實時血壓測量，平臺對數據進行評估和處理。對無法實現血壓數據對接的機構或患者，可使用電子血壓計規范實施家庭自測血壓，并于互聯網醫院患者端的“健康檔案”模塊錄入血壓值、時間和備注說明等信息，血壓數據實時同步于該患者或健康用戶的電子病歷、健康檔案及互聯網醫院醫生端和用戶端。

五是實現患者自我健康管理。具有基本的自我管理能力及意識是實現高血壓遠程管理的前提，對于適宜自我健康管理的患者可采用已經過NMPA認證上市的手環、手表與手機上的健康App連接，時刻觀察自己的心率、心律、血壓值及血管彈性功能，與睡眠、呼吸及緊張狀態相結合，綜合評估高血壓患者自身的健康狀態，對疾病進行預防、評估并及時就醫。患者自我管理的內容：規律進行血壓測量，采取健康的生活方式，遵醫囑按時服藥。患者要明確降壓目標，及時反饋疾病信息并與醫生互動，通過學習不斷提高自我管理能力。可采取多種方式進行健康生活方式的宣傳和教育。有證據表明，睡眠障礙與頑固性高血壓及血壓晝夜節律異常有關。利用可穿戴設備如移動血氧監測儀、智能手表、智能手環鏈接手機App，可以實時了解總睡眠、深睡眠和淺睡眠時間，再結合院外血壓監測系統分析血壓與睡眠的關系，決定治療策略。對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的高血壓患者，建議到醫院進行床旁睡眠呼吸監測。

加強隨訪與院外管理

孫寧玲教授介紹，共識強調院外血壓管理的實施應遵循相關高血壓防治管理指南、國家基本公共衛生服務項目、分級診療、雙向轉診、家庭醫師簽約，以及國家衛生健康委員會和國家中醫藥管理局發布的《互聯網診療管理辦法（試行）》《互聯網醫院管理辦法（試行）》《遠程醫療服務管理規范（試行）》等政策要求進行定期應診和隨訪，并根據患者的病情變化實時調整線上和線下管理方案。高血壓患者需定期進行隨訪，共識根據血壓控制情況將隨訪對象分為一般管理、重點管理和轉到醫療機構就診后的管理，并根據管理等級制訂了不同的隨訪頻次和隨訪內容。

一般管理的對象是血壓控制達標、年度風險評估為低、中危患者;隨訪頻次每月1次，每年至少完成4次;隨訪內容包括測量血壓、健康教育和健康生活方式指導、服藥依從性和療效評估，隨訪情況錄入患者健康檔案。重點管理對象是隨訪血壓控制未達標、年度風險評估為高危的患者;隨訪頻次為每1～2周隨訪1次，血壓達標后再調整隨診時間;隨訪內容包括測量血壓、健康教育和健康生活方式指導、根據情況調整治療方案、監測危險因素，發現靶器官損害及伴隨疾病變化應及時轉至線下醫療機構就診，隨訪情況錄入患者健康檔案。血壓不達標，年度風險級別升高的患者需要轉診至線下醫療機構進行隨訪管理，隨訪頻次每2～4周隨訪1次，未達標者繼續在線下醫療機構治療。通過線下醫療機構的診斷、治療及療效評估，符合轉至線上隨訪條件者及時轉回線上，并根據病情納入一般管理或重點管理。

共識建議，高血壓患者血壓控制良好、病情穩定者可轉入基層醫療機構或進行院外管理。但出現以下情況應該轉至線下醫療機構診治：治療過程中出現需要在醫療機構就診的相關疾病;出現嚴重藥物不良反應者;血壓波動幅度較大者;血壓不達標者;出現高血壓急癥和亞急癥者;需要定期進行并發癥及心血管風險評估者;線上醫師判斷患者病情需轉至線下醫療機構診治者;患者因其他情況需轉至線下醫療機構診治者。

孫寧玲教授認為，高血壓院外管理團隊由等級醫院的專科醫師、基層醫療機構的全科醫師團隊和輔助管理團隊組成。高血壓專科醫師團隊通過醫療聯合體/醫療共同體共同構建的以互聯網為紐帶，以分級診療為核心，以實體醫院為支撐的網絡醫院平臺，高血壓專家與基層醫師和患者在線交流、遠程管理。專科醫師團隊主要負責管理血壓不達標的高血壓患者、高血壓急癥、特殊類型高血壓、難治性高血壓、合并并發癥及其他符合轉診指征等高血壓患者。全科/基層醫師管理團隊通過信息化隨訪數據庫及互聯網的雙向轉診平臺，利用互聯網平臺完成患者信息登記，按照高血壓隨訪管理標準進行分級管理。全科/基層醫師管理團隊主要負責管理一級、二級高血壓患者及有合并癥但病情穩定的高血壓患者，指導高血壓患者進行自我管理及健康生活方式的改善。輔助人員管理團隊由信息技術人員、護理和公共衛生人員及外聘健康管理團隊組成。其中信息技術人員在高血壓院外互聯網管理中的作用包括依托云醫院和互聯網分級診療平臺，定期維護系統，做好應急應對方案，充分保證平臺信息維護、平臺管理和數據安全。護理和公共衛生人員在高血壓院外互聯網管理中的作用，包括利用互聯網信息平臺加強患者隨訪，了解患者近期血壓控制狀況，幫助醫患間進行有效的信息反饋，實現高血壓院外遠程管理。

孫寧玲教授指出，共識還特別強調了加強患者教育的重要性。高血壓患者應該了解血壓測量方法、高血壓診斷界值、高血壓可能損害哪些器官、高血壓可能合并哪些相關臨床疾病、高血壓治療的血壓目標值、高血壓需長期藥物治療及治療依從性的重要性等。

保證醫療數據安全

孫寧玲教授認為，高血壓院外互聯網管理信息平臺是一個中心化管理患者各類醫療數據的互聯網基礎設施，信息平臺必須嚴格執行個人信息保護、醫療數據保密和信息安全有關的法律法規，并采用嚴格的措施保證數據安全。平臺應當具備醫療數據的采集、加工、管理和使用等方面的能力，信息平臺所使用的軟件應保證正版授權和軟件著作權許可。在信息采集方面，數據平臺采集信息需提供標準化數據傳輸接口協議，凡是獲得醫療器械注冊證的設備，均可以通過該協議將醫療監測數據實時同步到云端，該協議需具體約定各類醫療數據的數據包格式及錯誤驗證機制，并具備一定的可擴展性。在數據安全方面，信息平臺需妥善保管患者信息，不得非法買賣或泄露患者信息。堅持知情同意原則，數據的收集、存儲、使用和分析等行為應獲得數據主體的知情同意，原則上應獲得明示同意。

孫寧玲教授強調，高血壓患者院外互聯網管理是未來高血壓防控策略的必然途徑和趨勢，應不斷完善和推進。隨著人們對高血壓管理認識的轉變、信息檢測設備及技術性能的迭代更新及網絡的普及和發展，高血壓院外互聯網信息化管理已成為可能。政府、學術團體、互聯網企業、醫療機構和醫護人員作為踐行者，應充分依托移動設備、4G、5G網絡和服務平臺等技術實現院外互聯網高血壓管理。

專家簡介

孫寧玲，女，教授，博士生導師，主任醫師，北京大學人民醫院高血壓領域首席專家。中國醫療保健國際交流促進會高血壓分會主任委員，北京醫師協會高血壓專業委員會主任委員，中國高血壓聯盟前任副主席、資深理事。