“U”路經皮椎間孔鏡治療中央型椎管狹窄術后1年臨床效果研究

齊慧 林福清 占恭豪 王興鵬 尹路

[摘要]目的探討“U”路經皮椎間孔鏡（PELD）手術治療中央型椎管狹窄（LCSS）的安全性和術后1年臨床療效。方法回顧分析2017年1月至2019年6月上海市第十人民醫院疼痛科及溫州醫科大學附屬第二醫院疼痛科第一診斷為LCSS并同意接受“U”路PELD手術治療并完成術后1年隨訪的患者55例。記錄患者性別、年齡、癥狀持續時間、手術持續時間和住院天數等基本臨床資料，記錄術后1d、1個月、3個月、6個月和1年的腰背部和下肢視覺模擬量表（VAS）評分，并采用Oswestry功能障礙指數問卷表（ODI）評估患者生活質量，術前、術后3個月、6個月和1年采用改良Macnab評估患者臨床預后。結果1例患者失訪，54例患者完成1年隨訪。術后無神經根損傷、硬膜囊撕裂、腦脊液漏或感染等并發癥發生。術后各時間點腰背部和下肢VAS評分以及ODI較術前顯著降低（P<0.05）。術后3個月、6個月和1年的改良Macnab評估“總優良率”分別為92.59%、92.59%和98.15%，有顯著改善（P<0.05）。無患者因癥狀復發需要接受二次微創或開放手術治療。結論“U”路PELD為治療LCSS有效且安全的手術方式，可顯著改善LCSS患者的臨床癥狀、提高其生活質量。

[關鍵詞]“U”路;經皮椎間孔鏡;椎管狹窄;中央型

[中圖分類號]R681.5

[文獻標識碼]A

[文章編號]2095-0616（2022）12-0121-05

中央型椎管狹窄（lumbar central spinal stenosis，LCSS）是老年患者最常見的腰椎疾病之一，可導致腰腿痛、間歇性跛行和下肢感覺異常等癥狀[1]，發生率約27.2%[2]。目前臨床上對這類患者的治療仍然存在爭議[3]。既往臨床上多采用椎板切除減壓等開放性手術方式治療LCSS，但該方法創傷大、術后恢復時間長、經濟費用較高。經皮椎間孔鏡手術（percutaneous transforaminal endoscopic lumbar discectomy，PELD）是新近發展的脊柱微創手術方式，主要優點在于可通過椎間孔到達椎管內，對椎管內外神經、血管和骨性結構影響較小。最初主要用于治療腰椎間盤突出癥，目前椎管狹窄已被納入PELD適用范圍[4]。臨床上PELD主要包括TESSYS（transforaminal endoscopic spine system）、YESS（Yeungendoscopicspinesurgery）和椎板間入路。“U”路PELD是在TESSYS上發展起來的手術方式，然而目前其治療LCSS的療效未明，因此，本研究擬通過術后臨床隨訪探索“U”路PELD手術方式治療LCSS的安全性和臨床療效，為臨床提供參考依據。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月至2019年6月上海市第十人民醫院疼痛科及溫州醫科大學附屬第二醫院疼痛科診斷為“中央型椎管狹窄”（LCSS）并接受“U”路PELD手術治療的患者。目前LCSS的診斷無統一客觀標準，臨床主要依據癥狀、體征和影像學檢查結果綜合判斷[2]。納入標準：1年齡18～85周歲;2臨床表現為腰臀部疼痛、下肢痛、間歇性跛行和/或下肢感覺異常;3影像學（CT和/或MRI）表現與臨床癥狀、體征相符，“中央型椎管狹窄”診斷明確，伴或不伴有側隱窩狹窄（圖1）;4接受口服藥物、理療、硬膜外注射等保守治療12周后療效欠佳;5告知其他手術方式及手術風險后仍選擇接受“U”路PELD治療。排除標準：1由單純腰椎間盤髓核突出導致的中央型椎管狹窄患者;2存在脊柱畸形或椎體不穩，需開放性手術治療患者;3有全身感染、凝血功能障礙等異常患者;4有精神疾病無法配合手術患者;5拒絕接受術后1年隨訪患者。

最后共納入接受“U”路PELD治療的LCSS患者55例，其中男29例（52.73%）、女26例（47.27%），平均年齡（55.91±12.11）歲。患者癥狀持續時間18（12，156）周，手術持續時間（85.64±25.77）min，住院天數5（3，7）d。術前腰背部視覺模擬量表

（Visual analogue scale，VAS）評分6（4，7）分，下肢VAS評分5（3，5）分，Oswestry功能障礙指數問卷表（Oswestrydisabilityindex，ODI）為52（36，71）。手術節段分布為L2/3～L5/S1，其中L2/31例、L3/43例、L4/532例、L5/S114例、L3/4+L5/S11例、L4/5+L5/S14例。

1.2方法

患者健側臥位，術者在DSA透視下定位責任椎間盤相關位置，常規消毒鋪巾，該椎間隙水平向左側旁開12cm左右為穿刺點，皮下及筋膜層各注射0.5%利多卡因（山東華魯制藥有限公司，國藥準字H37022147）5ml局部麻醉后，髓核穿刺針經椎間孔進入上述椎間隙，DSA側位監測下，針尖到達下位椎體上關節突上緣位置后（圖2），拔除穿刺針針芯，再次注射0.5%利多卡因10ml進行麻醉，然后插入導引鋼絲、逐級擴張管及工作套管后，置入椎間孔鏡及手術器械。在生理鹽水持續沖洗及椎間孔鏡監視下，切除下位椎體上關節突前上內側部分（<1/3關節突），打磨行走根后外側部分椎板，摘除黃韌帶和/或增生骨質等組織充分減壓，行椎管擴大成形。打開側隱窩后在鏡下進一步將工作套管置入至背外側黃韌帶和椎板之間的間隙內，充分對粘連的神經根和硬脊膜進行松解，同時進行神經探查;充分對硬膜囊背外側黃韌帶和椎板之間減壓神經根和硬膜囊減壓后，再將偏心環鋸和工作套管進入至硬膜囊腹側，切除病變髓核，予以纖維環射頻消融成形，同時切除骨化的后縱韌帶、黃韌帶或椎體后緣等，手術路徑宛如“U”字形。手術達到以下標準：鏡下見，無明顯滲血、神經根復位、神經血供充盈、硬膜囊搏動良好、直腿抬高90度時神經根移動明顯（圖3）。最后拔除工作套管，創口縫針后覆無菌敷貼。

1.3術后評估和隨訪

所有納入患者術后復查腰椎動力位平片（圖4）和磁共振（圖5），并隨訪至術后1年。采用VAS評估患者術前、術后1d、1個月、3個月、6個月和1年的腰背痛和下肢痛程度[5]，總分0～10分。采用ODI評估生活質量[6]，并在術后3個月、6個月和1年采用改良Macnab標準評估臨床預后[7]，總分0～100分，改良Macnab評估結果分為4個等級：“差”為治療前后癥狀無改善，甚至加重;“可”為癥狀減輕，活動受限，影響患者正常工作和生活;“良”為癥狀輕微，活動輕度受限，對患者工作生活無影響;“優”為癥狀完全消失，可恢復原來的工作和生活。優良率=（“優”+“良”）例數/完成隨訪的患者總人數×100%。隨訪方式主要通過來院隨訪進行。

1.4統計學分析

采用統計學軟件SPSS25.0進行數據統計分析，所有計量資料采用Kolmogorov-Smirnov方法檢驗數據是否符合正態分布，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用方差分析，不符合正態分布的計量資料采用[M（P25，P75）]表示，采用相關樣本Friedman秩和檢驗;計數資料用[n（%）]表示，采用等級秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1患者術前以及術后腰背部和下肢VAS評分、ODI指數比較

有1例患者術后1月失訪，另54例患者完成術后1年隨訪，無神經根損傷、硬膜囊撕裂、腦脊液漏或感染等并發癥發生。結果顯示患者腰背部VAS評分從術前6（4，7）下降至術后1年的0（0，0），術后各時間點腰背部VAS評分較術前顯著降低（M=114.598，P=0.000），見表1;下肢VAS評分從術前的5（3，5）分下降至術后1年的0（0，0）分，術后各時間點下肢VAS評分較術前顯著降低（M=142.924，P=0.000）?；颊逴DI從術前的52（36.71）降低至術后1年的0（0，8.63），術后各時間點ODI指數較術前顯著降低（M=161.935，P=0.000）。

2.2患者改良Macnab評估結果比較

在術后1年隨訪中，納入患者術后3月改良Macnab評估結果為32例“優”、18例“良”、2例“可”，2例“差”，優良率為92.59%;術后6月改良Macnab評估結果為40例“優”、10例“良”、3例“可”，1例“差”，優良率為92.59%;術后1年改良Macnab評估結果為40例“優”、13例“良”、1例“可”，優良率為98.15%，患者預后有顯著改善，差異有統計學意義（Z=-4.838，P=0.000），見表2。無患者因癥狀復發需要接受二次微創或開放手術治療。

3討論

LCSS是由骨質增生、黃韌帶肥厚、伴或不伴有椎間盤突出、髓核鈣化等因素造成椎管容積減小、硬膜囊和神經根受壓，是導致老年人腰腿痛的最常見原因之一[1]。LCSS通常發生于40歲以上成年人，隨著人口老齡化和影像檢查技術的普及和發展，LCSS檢出率呈上升趨勢[3]。既往臨床對于LCSS患者主要采用傳統開放性手術進行椎管減壓治療，伴或不伴融合。然而，早期研究提示開放性手術對LCSS的療效欠佳，約23%的患者需要接受多次手術治療、33%的患者術后仍存在嚴重腰背痛[8]。盡管術者在術中切除部分關節突組織以達到更徹底的減壓，但是目前一致認為過度切除關節突與開放性手術后椎體不穩相關，這也可能是導致開放性手術療效欠佳的原因之一[9]。

隨著脊柱微創手術迅速發展，PELD已逐漸成為治療脊柱源性疾病的主要微創手術方式之一。隨著手術方式和器械的不斷改進和發展，PELD的適用范圍由最初的腰椎間盤突出癥逐漸擴大[10]，目前已涵蓋腰椎椎管狹窄癥的治療[4，11]?！癠”路作為近年新近發展的PELD手術方式，已有研究報道“U”路PELD可用于治療胸椎椎管狹窄，且優良率達71.4%[12]。目前已有研究報道TESSYS和椎板間入路等對LCSS的安全性和臨床療效[4，13-14]，但是臨床上對于“U”路PELD治療LCSS的安全性和療效尚未明確，因此本研究致力于探索“U”路PELD治療LCSS的安全性和臨床療效，具有重要臨床意義。

本研究納入55例接受“U”路PELD的LCSS患者，并進行術后1年隨訪，其中1例在術后1月失訪，因此共納入54例患者數據進行統計分析。研究結果提示，與術前相比，“U”路PELD可顯著降低患者術后腰背部和下肢VAS評分、ODI指數（P<0.01）。術后3個月、6個月以及1年的改良Macnab評估優良率分別為92.6%、92.6%和98.1%，隨著時間推移，術后患者預后有顯著改善（P<0.01），但是對于術后3個月之前和術后1年之后的時間點未進行評估，在未來研究中可進一步完善和證實。為減少對脊柱穩定性的影響，術者在術中對下位椎體上關節突的切除范圍小于1/3，經術后腰椎動力位證實對患者脊柱穩定性未造成不良影響。

PELD并發癥主要包括神經和血管損傷、硬膜囊撕裂、腦脊液漏、感染、肌肉血腫、硬膜囊血腫等。在本研究隨訪中，對手術并發癥進行記錄，結果顯示最初納入隨訪的55例患者中無并發癥報告，至術后1年隨訪結束時無患者需要接受二次開放或微創手術，提示“U”路PELD是治療LCSS有效且安全的手術方式。此外，資料顯示腰椎椎管狹窄患者中約有35%存在1個節段以上的中至重度椎管狹窄[15]。本研究中有5例（9.1%）患者接受2個節段的手術治療，發生率低于文獻報道，可能與本研究主要篩選LCSS患者進行隨訪，以及本研究樣本量較小有關。

本研究探索“U”路PELD手術治療LCSS的臨床療效和安全性，具有一定創新性，但存在以下不足：1未能納入接受開放性手術治療的LCSS患者作為陽性對照組;2均為病程>12周的慢性痛患者，隨訪中僅對疼痛評分、功能改善和生活質量提高等指標進行評估，未記錄疼痛相關情緒量表;3隨訪周期僅為術后1年，未能報道遠期的臨床療效;4未測量術前和術后椎間盤高度以及椎間孔直徑等，所以未能從解剖學方面來進一步揭露“U”路PELD的優勢。因此，結論還需隨機分組的大樣本臨床研究進一步驗證。

綜上所述，“U”路PELD為治療LCSS有效且安全的手術方式，可顯著改善LCSS患者的臨床癥狀、提高其生活質量。然而，由于本研究的局限性，研究結論還需未來大樣本、隨機對照的臨床試驗進一步證實。

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（收稿日期：2021-12-15）