肝動脈化療栓塞聯合放療治療中晚期肝癌的效果

張發恩

[摘要]目的 研究中晚期肝癌（PHC）應用肝動脈化療栓塞（TACE）聯合放射治療（RT）的效果。方法 選取河池市人民醫院腫瘤科一病區于2015年10月至2018年10月收治的80例中晚期PHC患者，按隨機數字表法分為對照組（n=40）與觀察組（n=40），分別行TACE治療、TACE聯合RT治療，對比兩組治療效果、生存率、肝功能及免疫功能。結果觀察組疾病控制率為90.00%，有效率為70.00%，高于對照組的70.00%、47.50%，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組2年生存率及3年生存率分別為77.50%、57.50%，均高于對照組的55.00%、25.00%，差異有統計學意義（P<0.05）;治療后，觀察組總膽紅素（TBIL）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）及天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）水平均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;治療后，觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于對照組，CD8+水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論中晚期PHC應用TACE聯合RT治療，可有效提高療效，改善患者肝功能，減輕對免疫功能影響，并提高患者生存率。

[關鍵詞]中晚期肝癌;肝動脈化療栓塞;放療;生存率;惡性腫瘤;免疫功能

[中圖分類號]R735.7

[文獻標識碼]A

[文章編號]2095-0616（2022）12-0134-05

原發性肝癌（primary hepatocellular carcinoma，PHC）是臨床常見惡性腫瘤之一，多發生于肝細胞及肝內管上皮細胞，相較于其他腫瘤，其惡性程度較高，病情進展迅速，且患者生存期較短[1-2]。肝動脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是臨床常用PHC介入治療方法之一，但由于肝臟是由門靜脈、肝動脈雙重供血，單一TACE治療常無法達到根治目的，且術后復發率較高，可對機體正常肝組織產生損傷，導致免疫力下降[3-5]。隨著放射治療（radiation therapy，RT）設備及技術不斷發展，三維適形RT已被廣泛應用于中晚期PHC治療，且常與TACE聯合治療，但對于該種聯合治療方法對患者免疫功能及肝功能影響尚缺乏系統研究[6]。本研究選取河池市人民醫院（我院）腫瘤科一病區2015年10月至2018年10月收治的80例中晚期PHC患者，研究中晚期PHC應用TACE聯合RT治療的效果。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院腫瘤科一病區2015年10月至2018年10月收治的80例中晚期PHC患者，納入標準：均符合《原發性肝癌診療規范（2017年版）》[7]中PHC診斷標準，且經手術病理活檢確診;臨床分期為III～IV期;病灶最大徑≥5cm;肝功能分級為A～B級;手術切除無法實現治療目的;患者資料完整;患者知情同意。排除標準：對本研究藥物過敏者;合并血液系統疾病者;中途退出者;合并心、腎功能嚴重不全者;存在彌散性轉移者;合并其他惡性腫瘤者;合并肝性腦病者;合并精神系統疾病者;既往有粒子置入治療史者;合并敗血癥等嚴重感染性疾病者;存在交流、意識障礙者;近期接受其他治療者。按隨機數字表法分為對照組（n=40）與觀察組（n=40），入組病例中，對照組男24例，女16例，年齡39～80歲，平均（50.59±2.21）歲;病程2～5年，平均（3.29±0.48）年。觀察組男25例，女15例，年齡37～81歲，平均（50.67±2.28）歲;病程2～6年，平均（3.42±0.39）年。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1儀器與試劑ElektaSynergy型醫用電子直線加速器（瑞典醫科達公司）;SL-IC型放射治療模擬定位機（山東新華醫療器械股份有限公司）;SOMATOMConfidence型CT模擬定位機（德國西門子公司）;Pinnacle3型放射治療計劃系統（飛利浦公司）;MosaiQ型放射治療網絡系統（瑞典醫科達公司）;3000R型放射治療激光定位系統（Gammex Inc公司）。

1.2.2方法入組者均于治療前行肝腎功能檢查、血常規檢查、傳染病篩查、腹部彩超及凝血試驗等，明確有無手術禁忌證及病灶部位、大小等。對照組行TACE，經股動脈于數字減影血管造影術（digital subtraction angiography，DSA）輔助下穿刺并將導管插入，選擇性插入腸系膜上動脈或腹腔動脈主干，行DSA并對病灶血供情況進行觀察，尋找適宜導管插入腫瘤供血動脈，依次注入吡柔比星（瀚暉制藥有限公司，國藥準字H20045983）20～30mg、洛鉑（海南長安國際制藥有限公司，國藥準字H20050308）20mg、碘化油（煙臺魯銀藥業有限公司，國藥準字H37022398）10～20ml進行栓塞，待病灶內碘化油均勻沉淀后再次行DSA，明確病灶供血動脈是否被完全栓塞，栓塞完成后將導管移除，壓迫穿刺點后進行止血、加壓包扎等操作;栓塞劑量以腫瘤血供、大小及患者肝功能情況等為依據，術后給予保肝等常規治療，依據患者實際病情可重復行TACE治療，每次治療需間隔1個月。

觀察組在對照組基礎上加用RT，采用三維適形RT，指導患者采取仰臥位，采用熱塑膜固定體位，指導患者將雙手交叉擺放并抱頭，行CT增強掃描進行定位，設置層厚為5mm，掃描范圍選取氣管隆突平面直至右腎下緣，將掃描所得圖像上傳至計劃系統，大體靶區（gross target volume，GTV），臨床靶區（clinical target volume，CTV）是GTV外放10mm，計劃靶區（planningtargetvolume，PTV）為X軸外放5mm、Y軸外放6mm、Z軸外放10mm，對危機器官包括雙側腎臟、胃體及脊髓等進行勾畫，采用4～6個適形野，照射采用共面或非共面，優化采用劑量體積直方圖（dose volume histogram，DVH），靶區劑量設定為95%PTV所接受劑量，內部劑量差異控制在±5%內，確定重要組織器官限量及靶區處方劑量;放療劑量為DT：60GY/30F，單次計量依據2GY/F，每周5次，治療時無間斷，期間給予營養支持、保肝等治療。

1.3觀察指標及評價標準

治療效果：治療結束后1個月依據世界衛生組織（World Health Organization，WHO）所制定的改良實體瘤療效評價標準，對患者治療效果進行評估，1完全緩解（complete response，CR）：病灶完全消失，維持時間>1個月;2部分緩解（partial remission，PR）：病灶長徑總和縮小≥30%;3病情穩定（stable disease，SD）：病灶長徑總和縮小但未達到PR標準或增加但未達到PD標準;4疾病進展（progressive disease，PD）：病灶長徑總和增加≥20%或出現新病灶。疾病控制率（disease control rate，DCR）=（CR+PR+SD）例數/總例數×100%;有效率（responserate，RR）=（CR+PR）例數/總例數×100%[8]。

生存率：通過隨訪記錄患者生存情況，計算1、2、3年生存率，隨訪截止日期或患者病死日期即為隨訪終點。

肝功能：治療前、治療后1個月，于清晨時間段采集患者5ml空腹靜脈血，經離心處理（半徑12cm，轉速3500r/min，時間10min）后取上清液保存于-40°C冰箱中待檢;設備選用cX-5型全自動生化分析儀（BeckMan公司），測定血清總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase，ALT）及天門冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase，AST）水平。

免疫功能：治療前、治療后1個月，于清晨時間段采集患者5ml空腹靜脈血，經離心處理（半徑12cm，轉速3500r/min，時間10min）后取上清液保存于-40°C冰箱中待檢;設備選用FACSCaibur型流式細胞儀（美國B.D公司，批號：20100702-009），采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法測定集群分化簇3+（clusterdifferentiation3+，CD3+）、集群分化簇4+（cluster differentiation4+，CD4+）、集群分化簇8+（cluster differentiation8+，CD8+）水平，并計算CD4+/CD8+。

1.4統計學方法

使用SPSS19.0統計學軟件進行數據處理，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者治療效果比較

觀察組DCR為90.00%，RR為70.00%，高于對照組的70.00%、47.50%，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組患者生存率比較

觀察組2年生存率及3年生存率分別為77.50%、57.50%，均高于對照組的55.00%、25.00%，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組患者肝功能指標比較

治療后，兩組TBIL、ALT及AST水平低于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）;治療后觀察組TBIL、ALT及AST水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4兩組患者免疫功能指標比較

治療后，觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于對照組，CD8+水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

3討論

PHC發病率較高，多由肝硬化引發，全球2021年有將近90萬例新發肝癌病例，我國占比高達47%[8-10]。隨著影像學技術不斷發展，早期PHC檢出率明顯提高，但部分患者于首次確診時病情就已發展至中晚期，失去手術根治機會[11-14]。

由此，如何在微創前提下改善PHC患者病情、延長患者生存期，已成為臨床研究熱點[15-17]。TACE是臨床常用中晚期PHC治療手段，可延長患者生存期，具有創傷性小、近期療效好等優勢，可通過介入手段將化療藥物直接注射至病灶供血動脈，不僅可確保病灶處藥物快速充分作用，且可減少因常規化療所致不良反應，但由于需反復穿刺，極易引起多動脈如肝動脈及腸系膜上動脈等狹窄情況，進而提高腫瘤轉移復發及轉移風險，遠期療效較差[18]。近年來，大量研究采用RT與TACE聯合治療中晚期PHC患者，發現聯合治療方案安全且有效[19-20]。

本研究發現，觀察組疾病控制率為90.00%，有效率為70.00%，高于對照組的70.00%、47.50%;觀察組2年生存率及3年生存率分別為77.50%、57.50%，高于對照組的55.00%、25.00%;與對照組比較，觀察組治療后TBIL、ALT及AST水平均更低;治療后，觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于對照組，CD8+水平低于對照組（P<0.05）;提示中晚期PHC應用TACE聯合RT治療，可改善患者肝功能及免疫功能，提高臨床療效，并延長患者生存時間。陳一平等[21]選取225例中晚期PHC患者開展研究，單純TACE組150例患者采用TACE治療，TACE+RT組75例患者行TACE聯合RT治療，結果顯示，TACE+RT組治療有效率為81.3%，高于單純TACE組50.7%，提示TACE聯合RT治療中晚期PHC具有可行性。分析原因，TACE聯合RT是建立于TACE對腫瘤供血血管阻斷作用造成腫瘤缺血壞死基礎上，采用三維適形RT治療可進一步對縮小、壞死腫瘤病灶進行治療，以殺滅殘存肝內腫瘤細胞，且可對周邊器官起到保護作用，不僅可改善患者免疫功能，還可減少肝內轉移及復發情況，進而提高患者生存率[22-23]。TACE聯合RT治療所具有優勢包括：1TACE治療后可縮小患者腫瘤體積，達到縮小RT靶區目的，進而提高照射劑量，以提高治療效果;2TACE可有效殺滅處于腫瘤中心部位的細胞，而RT主要對病灶邊緣區病灶發揮殺傷作用，空間協同作用良好，可對術后殘余癌細胞進行清除，特別是氧合好且由門靜脈供血病灶，RT治療更為有效;3TACE治療時所用藥物可對RT起到放射增敏作用，以改善患者肝功能;4TACE治療后碘化油沉積于病灶處，有利于RT靶區勾畫。

綜上所述，TACE聯合RT治療中晚期PHC，可有效提高療效，促進患者肝功能改善，并提高患者生存率。

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（收稿日期：2022-02-15）