血清PCT及SOFA評(píng)分對(duì)膿毒癥連續(xù)性腎臟替代治療時(shí)機(jī)的指導(dǎo)價(jià)值研究

彭杰 羅浩強(qiáng) 劉金洪 羅耀明 陳海燕

[摘要]目的 探究血清降鈣素原（PCT）及序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA評(píng)分）對(duì)膿毒癥連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）時(shí)機(jī)的指導(dǎo)價(jià)值，為膿毒癥的臨床治療提供參考依據(jù)。方法 選取清遠(yuǎn)市清新區(qū)人民醫(yī)院2019年8月至2020年11月收治的膿毒癥患者60例為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組（n=30）和對(duì)照組（n=30）。對(duì)照組采用急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分（APACHEII評(píng)分）來(lái)指導(dǎo)CRRT時(shí)機(jī)。觀(guān)察組采用血清PCT的動(dòng)態(tài)變化及SOFA評(píng)分指導(dǎo)CRRT時(shí)機(jī)。治療后比較兩組抗生素聯(lián)用情況、抗生素累計(jì)消耗量（cDDDs）、住院費(fèi)用、ICU住院時(shí)間及預(yù)后情況。結(jié)果4周后，觀(guān)察組患者聯(lián)用抗生素比例少于對(duì)照組（P<0.05）;觀(guān)察組cDDDs、治療費(fèi)用少于對(duì)照組，ICU住院時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05）;觀(guān)察組患者預(yù)后情況優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論運(yùn)用血清PCT及SOFA評(píng)分指導(dǎo)膿毒癥患者CRRT時(shí)機(jī)可有效改善患者預(yù)后，避免抗生素的盲目使用和過(guò)度醫(yī)療，減少患者不必要的醫(yī)療費(fèi)用支出。

[關(guān)鍵詞]腎臟替代治療;血清PCT;SOFA評(píng)分;膿毒癥

[中圖分類(lèi)號(hào)]R631

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-0616（2022）12-0143-04

膿毒癥是由病原菌感染導(dǎo)致患者免疫反應(yīng)失調(diào)、器官功能障礙的臨床綜合征。其發(fā)病機(jī)制涉及免疫紊亂、炎癥反應(yīng)、凝血功能障礙等多個(gè)方面，臨床治療難度較大[1]。若不及時(shí)治療可能會(huì)導(dǎo)致急性腎損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacementtherapy，CRRT）是一種血液凈化術(shù)，能通過(guò)清除炎癥介質(zhì)來(lái)達(dá)到減輕炎癥反應(yīng)、提高患者身體功能、降低病死率的目的[2]。但開(kāi)始CRRT治療的時(shí)機(jī)一直存在爭(zhēng)議，太早治療易造成過(guò)度醫(yī)療，太晚治療不利于患者預(yù)后。有研究指出血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）的動(dòng)態(tài)變化、序貫器官衰竭評(píng)分（sequential organ failure score，SOFA評(píng)分）對(duì)膿毒癥患者的預(yù)后有一定預(yù)測(cè)價(jià)值[3]。因此，本研究旨在探究血清PCT聯(lián)合SOFA評(píng)分對(duì)膿毒癥CRRT時(shí)機(jī)的指導(dǎo)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取清遠(yuǎn)市清新區(qū)人民醫(yī)院2019年8月至2020年11月收治的膿毒癥患者60例為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組各30例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》[4]中膿毒癥的標(biāo)準(zhǔn)并確診;2入住ICU病房;3患者及家屬知情并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1合并惡性腫瘤或慢性疾病終末期者;2精神異常或意識(shí)障礙者;3有血液性疾病者。本研究經(jīng)清遠(yuǎn)市清新區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

對(duì)照組采用急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEII評(píng)分）來(lái)指導(dǎo)CRRT時(shí)機(jī)。標(biāo)準(zhǔn)如下[5]：當(dāng)APACHEII評(píng)分中單項(xiàng)生理指標(biāo)>10分時(shí)開(kāi)始CRRT治療，當(dāng)APACHEII評(píng)分中單項(xiàng)生理指標(biāo)<6分持續(xù)24h時(shí)停止CRRT治療。

觀(guān)察組采用PCT的動(dòng)態(tài)變化及SOFA評(píng)分指導(dǎo)CRRT時(shí)機(jī)。采用廣州萬(wàn)孚生物技術(shù)股份有限公司生產(chǎn)的熒光定量分析儀（型號(hào)：FS-301）對(duì)患者的血清PCT水平進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，當(dāng)SOFA評(píng)分>7分且血清PCT水平>2ng/ml時(shí)開(kāi)始CRRT治療，當(dāng)SOFA評(píng)分<5分且血清PCT水平<2ng/ml持續(xù)24h時(shí)停止CRRT治療[6]。

CRRT治療方法：兩組患者均采用費(fèi)森尤斯CRRT機(jī)進(jìn)行CRRT治療，超聲引導(dǎo)穿刺后選取患者股靜脈或頸內(nèi)靜脈通路，留置靜脈導(dǎo)管，采用連續(xù)性靜脈-靜脈血流濾過(guò)模式，以稀釋方式輸入置換液。所有患者首次治療時(shí)間>72h，隔日再進(jìn)行CRRT治療，持續(xù)時(shí)間為12h。

1.3觀(guān)察指標(biāo)

比較兩組抗生素聯(lián)用情況、抗生素累計(jì)消耗量（cDDDs）、住院費(fèi)用、ICU住院時(shí)間，4周后隨訪(fǎng)，觀(guān)察兩組患者預(yù)后情況（治愈、好轉(zhuǎn)、惡化、病死）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以n或[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療相關(guān)指標(biāo)比較

觀(guān)察組cDDDs、治療費(fèi)用少于對(duì)照組，ICU住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2兩組患者抗生素聯(lián)用情況比較

觀(guān)察組患者聯(lián)用抗生素比例少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3兩組患者預(yù)后情況比較

4周后，觀(guān)察組患者預(yù)后情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3討論

膿毒癥是臨床急危重癥患者的常見(jiàn)病因，其發(fā)病機(jī)制涉及炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)、細(xì)胞凋亡等多個(gè)方面，至今尚未完全闡明[7]。其并發(fā)癥多以腎功能損傷為主，因此臨床多以減輕腎功能損傷、提高患者生存率為治療目的，而CRRT作為一種血液凈化技術(shù)，在膿毒癥患者的救治中扮演重要角色[8]。有學(xué)者指出，不同時(shí)機(jī)開(kāi)展CRRT治療對(duì)膿毒癥患者的療效不同[9-10]。因此，對(duì)于膿毒癥患者來(lái)說(shuō)何時(shí)開(kāi)展CRRT治療是目前臨床研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。

PCT是一種由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生的糖蛋白，通過(guò)特異性蛋白水解成降鈣素從而發(fā)揮調(diào)節(jié)鈣離子和磷酸鹽代謝的作用。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)輕中度局部細(xì)菌感染、真菌感染、器官功能衰竭等情況時(shí)不會(huì)導(dǎo)致血清PCT水平明顯上升，只有在膿毒癥、嚴(yán)重的細(xì)菌感染等情況下，血清PCT水平才會(huì)明顯升高[11]。目前臨床上常將血清PCT水平作為膿毒癥的診斷指標(biāo)之一，并且還能對(duì)膿毒癥患者的預(yù)后進(jìn)行評(píng)估[12]，但在指導(dǎo)臨床治療方面應(yīng)用較少。有研究顯示，血清PCT水平是評(píng)估重癥肺炎并發(fā)膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的重要指標(biāo)[13]。SOFA評(píng)分系對(duì)患者呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、腎臟功能等進(jìn)行評(píng)分，目前已被廣泛應(yīng)用于評(píng)估危重患者器官功能障礙的發(fā)生和嚴(yán)重度。有研究表明，將血清可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1、血清PCT水平、SOFA評(píng)分相結(jié)合可有力評(píng)估膿毒癥患者預(yù)后[14]。因此，本研究將新型生物指標(biāo)血清PCT水平與病情評(píng)分系統(tǒng)SOFA評(píng)分相結(jié)合，用于指導(dǎo)CRRT時(shí)機(jī)的選擇，為膿毒癥的臨床治療提供參考依據(jù)。

血清PCT濃度從0.5ng/ml上升，超過(guò)2ng/ml時(shí)，嚴(yán)重細(xì)菌感染或膿毒癥的發(fā)生率增高，如果血清PCT>2ng/ml甚至>10ng/ml時(shí)，膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥或者膿毒癥休克的可能性>90%。SOFA評(píng)分>7分判斷患者一個(gè)月病死率敏感性為75%、特異性為63%，SOFA評(píng)分>5分，血小板數(shù)量下降患者隨著病情的好轉(zhuǎn)，其血小板數(shù)量可逐漸上升至正常水平[6]。本研究對(duì)觀(guān)察組30例患者的血清PCT水平進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，用以指導(dǎo)CRRT時(shí)機(jī)選擇，當(dāng)SOFA評(píng)分>7分且血清PCT水平>2ng/ml時(shí)開(kāi)始CRRT治療，當(dāng)SOFA評(píng)分<5分且血清PCT水平<2ng/ml持續(xù)24h后停止CRRT治療。結(jié)果顯示觀(guān)察組聯(lián)用抗生素比例以、cDDDs及治療費(fèi)用均少于對(duì)照組，ICU住院時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05），提示運(yùn)用血清PCT及SOFA評(píng)分指導(dǎo)膿毒癥患者選擇CRRT時(shí)機(jī)可避免抗生素的盲目使用，減少抗生素用量，縮短住院時(shí)間，降低治療費(fèi)用，這與王瑩等[15]的研究結(jié)果相符。此外，觀(guān)察組患者預(yù)后情況優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），提示血清PCT及SOFA評(píng)分對(duì)膿毒癥患者的預(yù)后有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。SOFA評(píng)分可反映重癥患者器官功能障礙程度，與患者預(yù)后有密切關(guān)聯(lián)[16]。既往楊婷婷等[17]的多因素分析顯示，治療時(shí)機(jī)、SOFA評(píng)分和膿毒癥合并急性腎損傷（AKI）分級(jí)是膿毒癥合并AKI患者CRRT治療28d生存率的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

綜上，運(yùn)用血清PCT及SOFA評(píng)分指導(dǎo)膿毒癥患者CRRT時(shí)機(jī)取得了較好的治療效果，可改善患者預(yù)后，避免抗生素的盲目使用和過(guò)度醫(yī)療，減少患者不必要的醫(yī)療費(fèi)用支出。但本研究納入病例較少，入院后使用抗生素會(huì)影響PCT的結(jié)果，仍需進(jìn)行大樣本前瞻性研究，對(duì)其進(jìn)一步研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Font MD，Thyagarajan B，Khanna AK.Sepsis and Septic Shock - Basics of diagnosis， pathophysiology and clinical decision making[J].Med Clin North Am，2020，104（4）： 573-585.

[2]郭劍，雷潔潔，章柏平，等.膿毒癥患者連續(xù)性腎替代治療時(shí)機(jī)選擇及預(yù)后比較[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2018，20（1）：37-40.

[3]查君敬，方長(zhǎng)太，白兆青，等.白細(xì)胞介素35、降鈣素原及SOFA評(píng)分對(duì)膿毒癥病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的評(píng)判價(jià)值[J].重慶醫(yī)學(xué)，2019，48（9）：1535-1538.

[4]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）[J].臨床急診雜志，2018，19（9）：567-588.

[5]查君敬，黃利娟，方長(zhǎng)太，等.膿毒癥患者血清白[12]細(xì)胞介素-6、降鈣素原及C-反應(yīng)蛋白與SOFA評(píng)分的相關(guān)性[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（22）：3738-3740.

[6]顧永輝，卞葉萍，林兆奮.APACHEII、SOFA評(píng)分及降鈣素原水平對(duì)膿毒癥嚴(yán)重度及預(yù)后的評(píng)估價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（B），2015，36（12）：35-37.

[7]曾小娜，尹連紅，許麗娜.膿毒癥性急性腎損傷發(fā)病機(jī)制[J].生理科學(xué)進(jìn)展，2020，51（2）：122-126.

[8]Tandukar S，Palevsky PM.Continuous renal replacementtherapy：Who，When，Why，and How[J].Chest，2019，155（3）：626-638.

[9]羅浩強(qiáng)，彭杰，何惠婷.連續(xù)性腎臟替代治療對(duì)膿毒血癥血清PCT及其炎癥因子的影響分析[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2020，10（23）：224-226.

[10]黃慶飛，鐘振洲，劉金星.腎臟替代治療在膿毒血癥患者中的療效觀(guān)察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2021，27（6）：103-104.

[11]慕婉晴，周燕南，胡延妍，等.降鈣素原（PCT）在膿毒癥臨床診斷治療中作用的研究進(jìn)展[J].復(fù)旦學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2019，46（1）：103-107.

[12]馬利，修欣欣，翟穎，等.降鈣素原在嚴(yán)重創(chuàng)傷后膿毒血癥診斷及預(yù)后中的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].臨床血液學(xué)雜志（輸血與檢驗(yàn)），2019，32（6）：411-414.

[13]劉振國(guó)，王婷，王順達(dá)，等.重癥肺炎并發(fā)膿毒癥患者血清降鈣素原、血乳酸及內(nèi)毒素水平的相關(guān)研究[J].現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2017，32（2）：153-156.

[14]劉仁同.血清sTREM-1、PCT水平和SOFA評(píng)分的組合可預(yù)測(cè)新生兒膿毒血血癥死亡率[J].基因組學(xué)與應(yīng)用生物學(xué)，2019，38（4）：1932-1938.

[15]王瑩，繆時(shí)星，陳貞素，等.降鈣素原動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)在重癥胰腺炎患者連續(xù)性腎臟替代治療中的指導(dǎo)價(jià)值[J].廣東醫(yī)學(xué)，2016，37（14）：2147-2149.

[16]高磊，鮑萬(wàn)國(guó)，齊翀，等.降鈣素原及其變化率聯(lián)合序貫器官衰竭評(píng)分對(duì)膿毒癥病情與預(yù)后判別的臨床價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2019，35（17）：2789-2793.

[17]楊婷婷，周瑞祥，姚慧，等.連續(xù)性腎臟替代治療時(shí)機(jī)選擇對(duì)膿毒癥急性腎損傷患者預(yù)后的影響[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2019，25（5）：11-15.

（收稿日期：2021-09-24）