前交通動脈破裂動脈瘤術后認知功能障礙的影響因素

陳 鶴 趙玉龍 劉佳明 杜舜堯 唐一淳 陳立剛 高 旭

前交通動脈動脈瘤發生于前交通動脈復合體，易破裂，導致蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）。SAH對認知功能的影響越來越受關注[1]。但是動脈瘤發生部位對SAH后認知功能障礙的影響的研究甚少，尤其是前交通動脈動脈瘤。本文探討前交通動脈破裂動脈瘤術后認知功能障礙的影響因素，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2020年2月收治的204例前交通動脈破裂動脈瘤的臨床資料，其中男110例，女104例；年齡21～68歲，平均（53.99 ±8.13 ）歲；小學文化程度39例，中學文化程度131例，大學及以上文化程度34例；術前Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅱ級87例，Ⅲ級117例；術前Fisher分級2級136例，3～4級68例；顯微夾閉術治療109例，血管栓塞治療95例。

1.2 病例選擇標準 納入標準：①頭顱CT證實SAH，DSA或頭頸部CTA診斷為單發前交通動脈動脈瘤；②入院時Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅲ級；③動脈瘤直徑≤25 mm；④年齡≥18，具有小學及以上文化程度；⑤術后無昏迷、嚴重出血、嚴重腦積水等；⑥臨床資料、影像學資料、隨訪資料完整。排除標準：①入院時Hunt-Hess分級Ⅳ～Ⅴ級；②文化程度低于小學教育水平或文盲；③既往合并有神經系統疾病或精神疾病；④有成癮行為（比如酗酒）⑤術后出現嚴重的并發癥，無法進行認知功能評估。

1.3 治療方法

1.3 .1 顯微夾閉術 采用翼點入路手術。按標準翼點入路開顱，游離骨瓣時，快速靜脈滴注20%甘露醇注射液。圍繞蝶骨嵴弧形切開硬膜，在顯微鏡下銳性分離側裂，打開相關腦池以緩慢釋放腦脊液。在分離過程中，清除蛛網膜下腔積血。分離同側頸內動脈、雙側大腦前動脈A1段和A2段、前交通動脈復合體，暴露載瘤動脈。充分暴露動脈瘤瘤頸后，選擇合適的動脈瘤夾進行夾閉。夾閉后，探查雙側大腦前動脈、前交通動脈復合體上的穿支動脈，以防誤夾；并明確動脈瘤瘤頸是否被完全夾閉，根據情況調整動脈瘤夾的位置和角度。

1.3 .2 血管內栓塞 術前經口或經鼻-胃管給予負荷劑量的雙抗藥物（阿司匹林300 mg+硫酸氫氯吡格雷300 mg）。全身肝素化（按體重給予60～100 IU/kg，1 h后給予首次劑量的1/2，以后每小時給予10 mg）后，改良Seldinger's技術穿刺右側股動脈并置入合適的股動脈鞘管。導引導管選入動脈瘤優勢側血供的血管，行3D旋轉造影。根據三維重建影像，測量動脈瘤的瘤體大小、載瘤動脈遠近端的寬度及需要釋放支架的長度。選擇最佳工作位置造影后，將微導管經導引導管超選送入動脈瘤腔內，選擇合適的成籃彈簧圈在動脈瘤內成籃。根據動脈瘤頸體比選擇是否需要行支架輔助。本文10例術中使用支架輔助栓塞。瘤內彈簧圈成籃穩定后，解脫彈簧圈，然后依次填入栓塞彈簧圈若干，直至栓塞完全。在栓塞過程中，每枚彈簧圈解脫前和支架植入前后均行血管造影了解動脈瘤栓塞情況以及載瘤動脈，分支或穿支動脈是否閉塞。

1.4 隨訪及認知功能評估 電話隨訪截止2021年10月。末次隨訪時，應用修訂版認知功能電話問卷（Telephone Interview for Cognitivestatus-Modified，TICS-m）評分評估認知功能，其中TICS-m評分≤27分為存在認知功能障礙，＞27為認知功能正常[2～4]。

1.5 統計學方法 采用SPSS 25.0 軟件分析；正態分布定量資料以x±s表示，采用t檢驗；非正態分布定量資料采用非參數檢驗；定性資料采用χ2檢驗；應用多因素logistic回歸模型分析影響認知功能的相關因素；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后認知功能障礙的發生率204例術后隨訪20～57個月，平均（36.7 ±9.4 ）個月；57例術后存在認知功能障礙，發生率為27.9 %。

2.2 術后發生認知功能障礙的影響因素 單因素分析顯示，動脈瘤形態、高血壓病、手術方式、入院Fisher分級、教育程度以及入院時Hunt-Hess分級與術后認知功能障礙有關（P＜0.05 ；表1）。多因素logistic回歸分析顯示，高血壓病、開顱夾閉術、小學及以下教育程度是術后發生認知功能障礙的獨立影響因素（P＜0.05 ；表2）。

3 討論

前額葉聯絡通路非常豐富，結構功能復雜。前額葉皮質在端腦的協調下，直接參與各種認知活動，包括記憶、定向、語言等[5]。前額葉位于前交通動脈復合體的上方，由大腦前動脈和前交通動脈的分支或穿支供血。因為前交通動脈和大腦前動脈也是前交通動脈動脈瘤的病變血管，所以前交通動脈動脈瘤破裂出血和手術治療均有可能造成前額葉血供受損，從而導致相應的功能障礙[6]。然而，導致術后認知功能障礙的原因，是術中損傷認知功能相關的腦組織結構，還是手術造成功能區的缺血，亦或是臨床高危因素引起的病理過程，目前尚不清楚。本文分析前交通動脈破裂動脈瘤術后認知功能障礙的危險因素，結果顯示高血壓病、開顱夾閉術、小學及以下教育程度是術后發生認知功能障礙的獨立影響因素（P＜0.05 ）。

目前，前交通動脈破裂動脈瘤首選介入治療。一般認為，與開顱夾閉術相比，介入栓塞引起的術后認知功能障礙程度更輕[7～10]。然而，Preiss等[11]研究發現顯微夾閉術和血管內栓塞治療的前交通動脈破裂動脈瘤瘤術后1年認知功能無明顯差異。不可否認的是，不論顯微夾閉術還是血管內栓塞均會導致認知功能障礙。分析其原因可能與顯微夾閉術造成的功能區缺血和術中操作導致腦組織損傷，以及介入治療過程中產生的血栓阻塞前交通穿支血管和介入器材對血管刺激產生的腦血管痙攣有關。首先，顯微夾閉術中容易損傷基底前腦和尾狀頭部，胼胝體穹窿和膝部損傷也較常見。其次，顯微夾閉術還會影響相鄰的微小穿支血管的血液流動，穿支血管在接近動脈瘤時可能會受損，或者為了充分顯露動脈瘤瘤體、瘤頸會導致隨后的缺血性損傷[12]。最后，當額葉從視神經升高或暴露大腦前動脈A2段時[13]，前交通動脈及其分支也可能受到損傷。而介入栓塞治療引起認知功能障礙的原因多為介入治療導管、微導管及微導絲對血管的刺激，造成前交通部分血管及穿支動脈痙攣，以及術前未服用抗血小板藥物或效果不佳致術中血栓形成和脫落影響到正常穿支供血，導致前額葉血供減少，產生認知功能障礙。

表1 本文204例前交通動脈破裂動脈瘤術后認知功能障礙影響因素的單因素分析

表2 本文204例前交通動脈破裂動脈瘤術后認知功能障礙影響因素的多因素logistic回歸分析

介入術后認知功能障礙發生率較夾閉術低，可能原因有：一是血管內介入治療術前應用負荷劑量雙抗治療、術中全身肝素化、術后低分子肝素治療，這些措施可有效緩解血管內介入治療出現的治療導管、微導絲和微導管等刺激導致部分血管及穿支血管痙攣、血栓的脫落及形成；二是血管內介入治療過程均在血管內完成，不會對周圍正常腦組織造成直接損傷，對周圍正常腦組織的功能影響也較小[14，15]。

黃文勇等[16]研究顯示高血壓與認知功能下降有關。這與本文結果相似。有研究證實，在自然衰老和發生腦部疾病后，教育程度高在認知功能障礙方面是一項保護性因素[17]。這與本文結果相似。這可能是因為在不斷接受教育的過程中，人們通過學習，加強了概念的形成，加深了對事物的認知。

本文有幾個局限性：一是單中心回顧性研究，治療醫生和輔助團隊的個人經驗以及當地實踐可能會影響結果；其次，認知功能障礙評估量表單一，未能全面反映受試者認知功能的客觀情況，測試結果存在偏倚的可能；最后，病例樣本量較少，資料的缺失有可能對研究結果構成影響。

總之，前交通動脈破裂動脈瘤術后認知功能障礙發生率較高；治療方法上，優先選擇介入治療，術后認知功能障礙風險低于夾閉術。另外，高血壓病及病人受教育水平也與術后認知功能障礙密切相關。