顱骨成形術后癲癇發作的危險因素分析

劉 陽 張文毅 王云朋 趙 坤 王 健 劉愛賢

顱骨成形術可恢復顱骨結構完整性、改善外觀、改善腦脊液動力學及腦灌注，進而促進神經功能恢復、改善病人預后[1～3]。癲癇發作是顱骨成形術后常見的并發癥之一，發生率在14.3 %～35.7 %，影響病人的預后，嚴重者可導致病人死亡[4～6]。本文探討顱骨成形術后癲癇發作的危險因素，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標準①納入標準：顱骨缺損直徑＞3 cm；顱骨缺損原因為顱腦損傷或腦卒中；原手術切口愈合良好；無顱內感染；可完成術后隨訪。②排除標準：去骨瓣減壓術前存在癲癇病史；顱骨腫瘤或顱骨感染術后導致的顱骨缺損；術后隨訪期間出現新發顱內病變。

2015年12月至2020年12月收治符合標準的顱骨缺損病人72例，其中男50例，女22例；年齡20～74歲，平均（47.7 ±12.7 ）歲；腦卒中52例（腦實質出血35例、大面積腦梗死9例、顱內動脈瘤破裂出血8例），顱腦損傷20例（開放性顱腦損傷14例、閉合性顱腦損傷6例）。

1.2 手術方法 術前行頭顱CT掃描（層厚1 mm），顱骨缺損部位采用鈦網或PEEK材料計算機輔助三維塑形。術前30 min預防性應用抗生素，沿原手術切口切開頭皮，逐層分離皮下組織至硬腦膜，避免開放硬腦膜，若出現硬腦膜開放立即予嚴密縫合或人工硬膜修補。充分顯露骨窗周邊骨緣，將塑形好的鈦網或PEEK板妥善固定于顱骨缺損處，多點懸吊硬腦膜，顳肌縫線固定于人工顱骨表面，術區放置負壓引流管，逐層縫合皮下組織及頭皮，術后1～2 d拔除頭部引流管。

1.3 顱骨成形術后癲癇的評估標準 術后隨訪2個月，依據癲癇發作的臨床表現進行術后癲癇評估。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0 軟件對數據進行統計學分析；符合正態分布的定量資料以±s表示，采用t檢驗；定性資料采用χ2檢驗；采用多因素logistic回歸模型分析顱骨成形術后癲癇發作的臨床危險因素；以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 顱骨成形術后癲癇的發生率72例中，20例顱骨成形術后出現癲癇發作，發生率為27.8 %。按發生時間[7]：即刻癲癇發作（≤24 h）6例，早期癲癇發作（24 h～2周）8例，晚期癲癇發作（＞2周）6例。隨訪期間，未出現傷口感染、人工修補材料外露、顱內感染、術區出血、腦疝等。

2.2 顱骨成形術后發生癲癇的危險因素 單因素分析顯示，年齡、去骨瓣減壓術后繼發癲癇、顱骨缺損原因和直徑與顱骨成形術后癲癇發作有關（P＜0.05 ，表1）。多因素logistic回歸分析顯示，顱骨缺損直徑是顱骨成形術后癲癇發作的獨立危險因素（P＜0.05 ，表2）。

3 討論

癲癇發作是顱骨成形術后常見的并發癥之一，而去骨瓣減壓術本身以及導致去骨瓣的原發病，如顱腦損傷、腦卒中等，亦可能引起癲癇發作[8～10]。本文單因素分析顯示，去骨瓣減壓術后繼發癲癇、顱骨缺損原因與顱骨成形術后癲癇發作有關（P＜0.05 ）；多因素logistic回歸分析顯示，兩者均不是獨立危險因素，但考慮其置信區間范圍偏大，可能與病例數偏小有關。

本文結果顯示，顱骨缺損直徑是顱骨成形術后癲癇發作的獨立危險因素，直徑越大，發生癲癇的風險越高。顱骨缺損直徑與缺損面積呈正比。有文獻報道，較大的顱骨缺損面積會增加顱骨成形術后癲癇的發生率[11]。對于雙側顱骨缺損病人，分次成形可降低術后癲癇發生率[12]。顱骨缺損面積越大，顱骨成形術創面相對越大，腦組織暴露時間延長，易誘發術后癲癇發作。然而，我們認為為了降低顱骨成形術后癲癇發生率，去骨瓣減壓術時，刻意縮小減壓窗是不可取的。標準大骨減壓術是救治頑固性顱內壓增高最有效的手段[13]。如果減壓窗過小或減壓不充分，可能造成腦膨出、腦組織嵌頓、減壓窗骨緣壓迫引流靜脈等，進而加重腦水腫，甚至出現腦實質受損，這無疑會增加癲癇發作風險[10]。去骨瓣減壓術后合理應用抗癲癇藥物有助于降低顱骨成形術后癲癇發生率[5，6，14，15]。

病人年齡對顱骨成形術后癲癇發作的影響仍存在爭議。有研究表明，年齡增長會增加顱骨成形術后癲癇發作風險[4，16]。亦有文獻報道，相對年輕的病人顱骨成形術后更容易出現癲癇發作[17]。

本研究有以下不足之處：首先，本文是回顧性研究，且樣本量偏小，影響研究結果；其次，癲癇發作僅根據臨床癥狀評估，缺少腦電圖支持；此外，未納入其他可能影響術后癲癇發作的臨床因素，如腦積水、硬膜破損、電刀分離硬膜外組織、圍手術期抗癲癇藥物應用情況等[6，17～19]。

表1 本文72例顱骨成形術病人術后繼發癲癇發作危險因素的單因素分析

表2 本文72例顱骨成形術病人術后繼發癲癇發作危險因素的多因素logistic回歸分析

總之，顱骨成形術作為神經外科的基礎手術之一，手術過程相對簡單，但其并發癥不容忽視。顱骨成形術后癲癇發作的臨床影響因素較多，顱骨缺損直徑越大，發生癲癇的風險越高。然而，不同研究的異質性較大，有待大樣本量的前瞻性研究進一步驗證。