GnRH-α輔助治療輕度EMT復發性流產效果分析

林 艷 紅

(莆田學院附屬醫院婦科 莆田 351100)

子宮內膜異位癥屬于臨床常見疾病，多由內膜異位生長導致，患者可表現為腹痛、腹部包塊、不孕等情況[1]。臨床中EMT患者常合并復發性流產。相比于正常妊娠，EMT患者容易發生早期自然流產[2]，而反復自然流產導致妊娠失敗。目前常采用腹腔鏡治療的同時給予促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-α)。其中腹腔鏡可對肉眼的病灶組織進行手術切除，但對微小病灶效果欠佳。部分患者術后微小病灶可繼續生長[3]。糖皮質激素(GC)屬于臨床常用調節分子。研究表明糖皮質激素可參與集體的免疫、生長、發育等功能，而且在抗炎方面效果良好。其與GnRH-α聯合應用在EMT合并復發性流產中有望改善治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經患者家屬簽署知情同意書及醫學倫理委員會批準將2017年4月-2018年6月于我院治療的77例輕度EMT復發流產患者作為研究對象并按隨機數字表法分為GnRH-α組(n=39)和聯合組(n=38)。GnRH-α組年齡25～37歲，平均年齡(31.68±3.74)歲；體重指數(BMI)21～32kg/m2，平均BMI(22.24±0.23)kg/m2；不孕時間2～6年，平均不孕時間(4.24±1.74)年。觀察組年齡24～38歲，平均年齡(32.48±3.34)歲；體重指數(BMI)21～32kg/m2，平均BMI(22.44±0.23)kg/m2；不孕時間2～6年，平均不孕時間(4.35±1.84)年。納入標準：(1)妊娠期間自然流產2次及以上患者且不存在輸卵管粘連[2]；(2)經過腹腔鏡及醫師明確為輕度EMT[4]。排除標準：(1)惡性腫瘤；(2)嚴重心肝腎疾病；(3)其他影響生育或引起腹痛的疾病；(4)因染色體、內分泌等引起的反復性流產；(5)失訪者。

1.2 方法

兩組患者給予腹腔鏡手術，GnRH-α組于術后月經來潮后第2d給予腹部皮下注射醋酸亮丙瑞林微球(北京博恩特藥業有限公司，國藥準字J20150109，規格3.75mg)每次3.75mg，每4周1次；聯合組患者在GnRH-α組基礎上給予甲潑尼龍片(Pfizer Italia Srl.，批準文號H20150245，規格4mg)每日4mg口服。兩組患者均治療1月并電話隨訪觀察1年。

1.3 觀察指標和評價標準

(1)炎性因子指標：于術前、術后3d，抽取患者空腹靜脈血，使用安捷倫生物 ACEA NovoCyte系列流式細胞儀檢測血清C反應蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)。

(2)術后疼痛程度：根據疼痛數字評分法(NRS)[5]術前、術后6、12月患者腹痛程度進行評價。

(3)EMT復發及妊娠情況：對兩組患者隨訪1年，記錄隨訪期間B超提示妊娠、復發情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 炎性因子指標

聯合組術后第3天CRP、IL-6、TNF-α水平低于GnRH-α組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者炎性因子指標對比

2.2 兩組疼痛情況對比

術后6、12個月聯合組NRS評分低于GnRH-α組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組疼痛情況對比分)

2.3 EMT復發及妊娠情況

術后1年，聯合組患者病灶復發率顯著低于GnRH-α組，活產率(68.00%)顯著高于GnRH-α組(28.00%)(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者EMT復發及妊娠情況[n(%)]

3 討論

EMT是指異位子宮內膜細胞植入、生長并引起炎癥反應[3]。子宮內膜異位后機體內免疫分子及細胞也隨之發生改變，整體環境不利于受孕及胚胎發育。因此子宮內膜異位常伴有多次流產的情況出現。目前臨床常采用腹腔鏡聯合GnRH-α治療EMT。腹腔鏡屬于侵入性檢查，可直觀切除病灶，但是由于鏡下視野限制，對于極細微病灶效果不理想。殘留病灶(子宮內膜異位囊腫細胞)增殖生長可引起炎癥反應，至患者疼痛加劇，增加復發率。因此，術后聯用甲潑尼龍，能抑制相關激素水平及活性、降低炎癥反應，對減輕疼痛和促進生育具有重要臨床意義。

CRP、IL-6、TNF-α的升高表明患者體內炎癥反應加重。本研究中，治療3天后,聯合組CRP、IL-6、TNF-α水平低于GnRH-α組(P<0.05)，說明聯合用藥能夠有效改善EMT患者的術后炎癥。GnRH-α可調節機體雌激素水平，抑制子宮內膜組織生長，控制殘留病灶發展，減輕宮腔內炎癥反應。聯合糖皮質激素可加強其抗炎作用。糖皮質激素可阻礙白細胞浸潤、緩解水腫、減輕毛細血管進一步擴張，還可在基因水平阻礙炎癥因子的關鍵酶的合成[6]。因此聯合用藥較單用GnRH-α治療能進一步鞏固治療效果。

術后6、12個月聯合組患者VRS評分低于GnRH-α組(P<0.05)，說明GnRH-α聯合GC使用緩解術后疼痛效果更好，術后不同時間點患者疼痛程度均較單用GnRH-α輕。腹腔鏡屬于有創操作，因此術后傷口容易出現炎癥因子的浸潤而引起局部疼痛。炎癥浸潤還可導致局部組織水腫，影響患者傷口愈合甚至發生粘連的情況，而粘連也可引起局部疼痛[7]。炎癥早期GC有減少炎癥因子生成的作用，從根源上減少對炎癥因子對腹膜的刺激。在炎癥后期，GC還可阻礙纖維母細胞增生從而減少粘連情況發生，其次GC還可抑制毛細血管進一步生成從而減少肉芽組織及局部瘢痕，綜合降低遠期疼痛程度[8]。

通過對研究患者術后隨訪1年，聯合組患者病灶復發率顯著低于GnRH-α組，活產率顯著高于GnRH-α組(P<0.05)，說明GnRH-α與糖皮質激素聯合用藥可減少EMT復發，降低自然流產率，提高妊娠率。分析原因多肽神經激素GnRH-α可抑制下丘腦-垂體-卵巢軸異常活動。同時GnRH-α還可與垂體GnRH-α受體進行結合從而阻礙子宮內膜進一步生成。GnRH-α還可抑制E2分泌并調節患者體內激素水平，綜合控制病灶發展從而改善對妊娠率[9]。糖皮質激素的輔助治療效果較好，能夠進一步有效控制生殖系統炎癥，改善盆腔環境且為胚胎生長提供良好基礎，避免反復流產，有效提升妊娠率。與朱敏珊等研究結果一致，GnRH-α聯合GC治療EMT,活產率(60.00%)顯著高于單用GnRH-α組(35.14%)[10]。

綜上所述，輕度EMT合并復發性流產患者采用糖皮質激素聯合GnRH-α治療療效確切,可減輕炎癥反應及術后疼痛，提高妊娠率,降低EMT復發率。