《衛生寶鑒》脾胃病用藥規律探析

楊玉瑩 王方園 竇曉鑫 時浩洋 趙 爽 孟靜巖

1.天津中醫藥大學研究生院，天津 301617；2.天津中醫藥大學中醫學院，天津 301617

羅天益是易水學派的代表人物之一，《衛生寶鑒》[1]是羅天益的代表作，是其僅存于世的著作，也是其畢生所學的凝練[2]。羅天益師從李東垣，繼承李東垣脾胃論思想，又根據自己的臨證經驗進行創新[3]?，F運用中醫傳承計算平臺系統（V3.0），對《衛生寶鑒》[1]中治療脾胃病的處方歸納、梳理，挖掘羅天益治療脾胃病的用藥規律，為現代脾胃病治療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 處方來源與篩選

參考教材《中醫內科學》[4]中對于脾胃病的劃分，將《衛生寶鑒》[1]中關于脾胃病的處方進行歸納，涉及食傷脾胃、飲傷脾胃、嘔吐呃逆、膈氣噎、心下痞、心胃痛及腹中痛、泄痢、痢疾、四時用藥、大便門等篇章。

1.2 數據標準化處理

根據《中藥學》[5]，將“白豆蔻”統一為“豆蔻”、“黑附子”統一為“附子”等。

1.3 數據提取及質控

第一步，閱讀《衛生寶鑒》[1]中脾胃病相關處方，并錄入相應處方，專人核對。第二步對錄入處方進行數據標準化處理。第三步將標準化處理后的數據錄入Excel 表格中，另有一人負責審核。第四步將Excel 中處方內容導入中醫傳承計算平臺V3.0，建立數據庫，專人核對。

1.4 數據分析

本研究借助中醫傳承計算平臺V3.0 進行四氣、五味、歸經、用藥頻次、關聯規則、聚類分析相關方面的數據挖掘。

2 結果

《衛生寶鑒》中治療脾胃病處方共計納入98 首，涉及中藥143 味。

2.1 用藥頻次

羅天益在《衛生寶鑒》中治療脾胃病的藥物用藥總頻次631 次，頻次＞10 次的共計有20 味中藥，合計頻次334 次，占總頻次的52.93%（334/631）。見表1。

表1 用藥頻次（頻次>10 次）

2.2 藥物功效

《衛生寶鑒》中治療脾胃病時使用最多的藥物為補虛、理氣、溫里類中藥，較少是用的是活血化瘀、利水滲濕、化痰止咳平喘、收澀、驅蟲類中藥。見圖1。

圖1 功效統計

2.3 四氣五味與歸經分布

羅天益治療脾胃病時選用的藥物主要屬溫、寒、平。藥味以辛、苦、甘為主。多歸屬于脾、胃、肺經。見圖2～4。

圖2 四氣分布

圖3 五味分布

圖4 歸經分布

2.4 關聯規則分析結果

將“支持度個數”設置為5，“置信度”設置為0.7，用藥頻次≥7 次的用藥組合數目（支持度＞6%）共計28 組，見表2。圖5 為常用藥物及其組合進行可視化的網絡展示。

表2 高頻用藥組合（頻次≥7 次）

圖5 常用藥物組合網絡展示圖

2.5 聚類算法結果

設置“聚類個數”為4，得到4 類核心藥物組成，見表3。圖6 為k-means 算法與回歸模型的展示圖。

表3 核心藥物組成

圖6 方劑聚類分析圖

3 討論

《衛生寶鑒》[1]中關于脾胃病的論述是羅天益學術思想中最具有代表性的部分，羅天益繼承了李東垣的脾胃病理論，李東垣闡述了“內傷脾胃，百病由生”這一內傷脾胃的理論[6]，并且指出“飲食自倍腸胃乃傷”這一脾胃病的病機[7]。羅天益認為飲食失節、誤用攻伐、脾胃素虛、濕寒客脾、中焦濕熱、泄痢日久等原因影響中焦脾胃氣機升降失調，從而引發脾胃病[1]。在上表現為嘔吐、呃逆，在中表現為痞滿、胃痛，下焦表現為泄瀉與便秘。

3.1 甘溫補脾重視理氣

《衛生寶鑒》[1]中治療脾胃病高頻用藥中補虛、理氣、溫里藥出現的頻次最高。高頻藥物中排名靠前的補虛藥分別為：甘草、白術、人參、當歸、白芍。甘草、白術性味甘溫、甘平，入脾胃經。羅天益在《衛生寶鑒·胃脘當心而痛治驗》中明確提出“脾不足者以甘補之”[1]。人參、當歸甘溫入脾經，人參、甘草補脾益肺，肺脾同治。白芍入脾經滋陰，且入肝經，味酸以瀉木克土，體現了抑木補土的治療思路。脾胃為中焦氣機升降樞紐，脾胃病則氣機升降出入均受影響[8]，羅天益治療脾胃病重視調暢脾胃氣機。木香、陳皮辛苦偏溫，入脾經，理氣同時亦可健補脾胃；枳實、青皮行氣之力強，擅長消積?！缎l生寶鑒》[1]治療脾胃病亦常用溫里藥物，干姜、肉桂、丁香是高頻溫里藥，此三味藥均可入脾經，干姜溫熱，主入脾胃，為溫胃散寒主藥[9]；肉桂可散寒止痛，能用于治療寒邪內侵或脾胃虛寒所致脘腹疼痛[10]；丁香還可溫中降逆，對于脾胃虛寒所致氣機逆亂有良效[11]。

3.2 辛苦甘溫靈活組合

中藥五味理論是中醫理論的重要組成部分[12]。辛、苦、甘味藥物為最常用的藥物。辛味藥物通常具有“發散”“行氣”和“行血”的作用[13-14]?！缎l生寶鑒》[1]中常用的木香、陳皮、枳實等均包含辛味，具有梳理氣機之功效。羅天益認為“飲食反過其節，以至腸胃不能勝”，飲食過量，脾胃俱實，胃氣不能腐熟，脾氣不能運化是脾胃內傷的重要病因[1]。木香、陳皮等辛味藥物能夠行氣消滯，助脾健運，體現羅天益重視消痞散結的觀點?！督饏T要略心典》曰：“苦者，能泄，能燥，能堅。”[15]《衛生寶鑒》[1]常用藥物中枳實、大黃、黃連等藥物均包含苦味，食傷脾胃嚴重者需要加以苦味藥物泄下?！缎l生寶鑒》[1]中辛味藥與苦味藥合用，體現辛開苦降治法，“辛以開之”“苦以降之”，調理脾胃氣機升降用來治療飲食過量導致的脾胃郁滯。甘味藥物本身屬陽，運用甘味藥具有補脾胃陽的作用[16]?！端貑枴づK氣法時論》[17]曰：“脾欲緩，急食甘以緩之，用甘補之，苦瀉之。”脾為陰土，易為濕邪所困[18]，甘溫之藥可益氣健脾祛濕，《衛生寶鑒》[1]中常辛甘合用，辛味多為升浮藥，有梳理中焦氣機升降功效；甘味入脾，緩急補虛[19]。單用辛味藥，易耗散元氣，合甘味藥，甘味內守，以牽制辛味之耗散，辛甘化陽，以增辛味溫陽之功，且溫中補虛[20]。

3.3 消補兼施強胃為本

《衛生寶鑒》[1]中常用的藥物組合為：補氣藥+補氣藥、補氣藥+理氣藥、理氣藥+理氣藥、補氣藥+溫里藥、補氣藥+化濕藥、補氣藥+補血藥。甘草和白術是最為常用的藥物組合。羅天益將甘草和白術歸為“濕化成”類藥物，羅氏載此類藥物“中央戊濕，其本氣平，其兼氣溫涼寒熱。在人以胃應之，己土，其本味咸，其兼味辛甘咸苦，在人以脾應之”[1]。甘草首載于《神農本草經》中：“味甘平，主五臟六腑寒熱邪氣。”[21]羅天益在《衛生寶鑒》[1]中認為甘草能夠補上中下三焦元氣，調和諸藥，性味平緩，善解諸急[1]。羅天益認為脾不足者以甘補之，補中助脾必須甘劑，故治療脾胃病時多以甘草為佐。白術被前人譽為“脾臟補氣健脾第一要藥”[22]，白術甘溫補虛，又苦溫燥濕，既可補氣健脾又能燥濕，祛濕邪困脾。白術氣溫，味甘，能除濕益燥，和中益氣，除胃中熱[23]。羅天益善用白術也體現其治療脾胃病重視祛濕，遵脾之喜燥惡濕特性。白術配伍枳實也是該書中常見配伍組合，枳實功擅破氣消積、化痰散結。枳術丸原是由《金匱要略》的枳術湯化裁而來[24]，枳術湯主治脾虛氣滯，脾運失司，水濕蘊結心下之證[25]。枳術湯原方重枳實而輕白術，枳實丸改湯為丸，白術用量兩倍于枳實。羅天益在《衛生寶鑒》[1]中注“用白術者，本意不取其食速化，但久服令胃氣強實，不復傷也”。羅天益治療脾胃病時多以補氣藥配伍理氣、溫里、化濕藥物，體現其根據病邪性質不同消補兼施，又以強胃健脾為本，補而不滯，脾胃強盛，升降得宜則不易復感邪而傷。

3.4 消下除積健脾和胃

對上述98 首方劑進行無監督的聚類分析，得到4 首類方。其中類方1 的藥物組成類似枳實消痞丸的精簡方，主要功效為行氣消痞、健脾和胃，體現出羅天益辨證脾胃病時重視調理中焦氣機升降，健脾和胃；類方2 藥物組成除阿膠之外，其余藥物均為張子和木香檳榔丸中的藥物，類方4 中藥物亦可視為木香檳榔丸加減而成，木香檳榔丸本為行氣導滯、功積泄熱之方[26]，類方2 中加入阿膠此血肉有情之品，甘溫質潤而滋陰，防止濕熱積滯日久傷陰，此類方是羅天益治療脾胃病重視消積導滯、兼顧扶正的體現，類方2中大黃、牽牛子的使用亦是羅天益治療飲食自倍腸胃乃傷“傷之大重者，以藥除下之”觀點的體現；類方4中藥物為木香檳榔丸中性味偏辛苦溫類藥物合集，起行氣導滯、理氣寬中之功；類方3 為劉完素開結妙功丸加減，方中含有三物備急丸組成，體現羅天益治療酒食積滯重者，急取峻急之劑下之的思想。總體來看，聚類分析所得的4 首類方，體現了羅天益治療脾胃病消補兼施，對于食飲積滯重者不拘泥于補益，羅天益在治療脾胃積滯時根據病情輕重或“減食一二日”或“以藥內消之”或“以藥除下之”。積滯程度分別急取消下之法除積滯，同時又以補益脾胃為本。

綜上所述，《衛生寶鑒》[1]中重視調理脾胃的思想遍布全書，羅天益在治療脾胃病用藥時特點如下：①甘溫補脾、重視理氣；②辛苦甘溫、靈活組合；③消補兼施、強胃為本；④消下除積、健脾和胃。羅天益在《衛生寶鑒》[1]中治療脾胃病的思路清晰，具有特色，可作為臨床用藥的參考之一。