改良消化道重建術聯合替吉奧口服化療治療胃癌患者的療效*

蘇曉蘭 王興遠 龍翔宇 周偉 王穎 賀競 熊沖

(四川大學華西廣安醫院 1.腫瘤科；2.胃腸外科，四川 廣安 638000)

胃癌(Gastric cancer, GC)是較為常見的消化系統腫瘤，已成為我國發病率排名第二和病死率排名第三的惡性腫瘤[1-2]。大多數胃癌患者早期無明顯臨床癥狀，常出現與胃炎等疾病相似的癥狀如上腹不適、噯氣等，伴隨著疾病進展可出現較為明顯的消化道癥狀如上腹疼痛、食欲下降等，隨著腫瘤進一步發展患者可出現嘔血、黑便等癥狀，晚期胃癌患者常常伴隨貧血、營養不良等問題，患者健康和生命安全受到嚴重威脅[3]。對于胃癌的治療，現臨床多采用手術切除，但為了改善切除術后患者的生活質量常需進行消化道重建術進行胃腸吻合，術后常規配合化療藥物聯合治療以提高療效。但傳統吻合術后容易出現反流性食管炎等并發癥[4]，改良消化道重建術在手術操作上更簡便，其在不切斷空腸上進行胃空腸吻合具有良好的抗反流和抗傾倒的作用[5]。血漿纖維蛋白原(Fibrinogen，Fib)作為由肝臟產生的一種糖蛋白，已被作為外科術前常規的檢查指標，有研究報道血漿Fib與胃癌進展程度呈明顯的正相關[6]。血清前白蛋白(prealbumin, PA)是能較敏感反映機體蛋白更新程度及水平的一種蛋白質，能夠用來反映機體的營養情況，其在食管癌、結直腸癌以及胃癌等惡性腫瘤的診斷和預后上具有重要意義[7]。胃癌患者常用的腫瘤標志物檢查包括癌胚抗原(Carcinoembryonic antigen，CEA)、糖類抗原19-9(Carbohydrate antigen19-9，CA19-9)、糖類抗原72-4(Carbohydrate antigen，CA72-4)、胃蛋白酶I(Pepsinogen I，PGI)，其可以反映疾病進展，對于監測胃癌的復發和轉移以及判斷預后有重要價值[8]。本研究采用改良消化道重建術聯合替吉奧口服化療治療，分析其對于胃癌患者的療效及對上述腫瘤標志物水平與預后的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2018年1月～2021年3月我院收治的121例胃癌患者的臨床資料，根據不同的治療方式分為觀察組(改良消化道重建術聯合替吉奧治療(n=61)和對照組(傳統消化道重建術聯合替吉奧治療,n=60)。納入標準：①均為胃癌術后患者。②配合替吉奧行術后化療。③治療前無其他手術和放化療史。④病員及家屬知情并簽署知情同意書。排除標準：①伴有其它重大疾病。②合并其他惡性腫瘤。③凝血功能障礙患者。本研究經醫院倫理委員會審核批準。

1.2 方法 兩組患者均在麻醉成功后進行相同的胃癌手術，但術后采取不同的消化道重建術，2019年我院胃腸外科醫師規范培訓且技術成熟后開始采用改良消化道重建術治療。對照組采用常規消化道重建術，即Roux-en-Y食管(胃)空腸吻合術，在胃大部分切除后封閉十二指腸，繼續游離腸系膜，然后在距離屈氏韌帶15～20 cm的部位切斷部分空腸，上提遠端空腸前側進行與食管端的吻合，最后在空腸遠端處作“Y”型切口再與其近端側吻合，進而完成消化道的重建。觀察組在胃大部分切除后采用改良消化道重建術，即改良Roux-en-Y食管(胃)空腸吻合術，在封閉十二指腸后，不切斷截取空腸段，在距離屈氏韌帶15 cm處進行吻合，進而可以產生一個空腸袢，然后將部分空腸袢(20 cm)置于十二指腸和食道之間，使食道、十二指腸、空腸達到吻合。完成改良消化道的重建術。兩組術后采用相同化療方案(奧沙利鉑+替吉奧)進行治療，奧利沙鉑[費森尤斯卡比(武漢)醫藥有限公司，國藥準字H20093892]130 mg/m2/d，每隔21 d靜脈滴注一次；替吉奧(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20100135)給藥方式為口服，依據患者的身高和體重情況給藥，患者體表面積<1.25 m2，給予替吉奧40 mg；體表面積在1.25～1.5 m2，給予50 mg；體表面積>1.5 m2，給予60 mg口服。連續服藥14 d后停藥一周，21 d為一個療程。在服用替吉奧期間觀察用藥不良反應，給予相關藥物治療并完善血常規、肝腎功能、心電圖等輔助檢查。

1.3 觀察指標 ①臨床療效。采用Visick指數[9]評價兩組的臨床療效。Visick指數評定如下：Ⅰ級指患者術后恢復情況較好，無明顯的臨床癥狀表現；Ⅱ級表示患者恢復良好，偶有上腹部不適或腹瀉等輕微反應癥狀；Ⅲ級代表患者恢復情況一般，存在輕中度的不良反應癥狀如反流性胃炎等；Ⅳ級表示患者術后恢復不佳，存在嚴重的并發癥仍需進一步治療。根據Visick指數分級，治愈為Ⅰ級，顯效為Ⅱ級，有效為Ⅲ級，無效為Ⅳ級。②血液相關指標：治療前和治療兩個月后分別采集患者晨起空腹靜脈血5 mL，經離心處理后使用模塊化生化免疫分析系統[德國羅氏診斷有限公司，國食藥監械(進)字2010第3402770號，規格型號：核心模塊]測定Fib和PA水平。③腫瘤標志物：治療前和治療兩個月后采用全自動電化學發光免疫分析儀(廠家批號型號同上)進行微粒子酶免疫分析法測定CEA、CA19-9、CA72-4、PGI水平，操作步驟嚴格按照試劑盒及儀器檢測要求進行。④并發癥發生率：比較兩組患者術后腹瀉、反流性食管炎、吻合口漏、傾倒綜合征及潴留綜合征等并發癥的發生率。⑤生活質量水平：治療前和治療兩個月后采用營養評定指數(Nutrition assessment index，NAI)[10]和胃腸道癥狀評分(Gastrointestinal symptom rating scale，GSRS)[11]評價患者術后恢復情況和生活質量。NAI總分≥60分提示營養狀況良好，在40～60分之間表示營養程度中等，<40分提示營養不良。 GSRS共包含腹痛、惡心嘔吐、燒心、腹瀉、腹脹等8個問題，每個問題按照無癥狀到癥狀嚴重分別計為0～3分，分值越高代表胃腸功能狀況越差。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者在年齡、病程、性別、腫瘤位置、腫瘤分期等一般資料方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組臨床療效對比 兩組患者的臨床總有效率分別為95.09%和81.67%，觀察組高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，觀察組療效等級優于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組臨床療效比較[n(×10-2)]

2.3 兩組Fib和PA比較 治療前兩組患者Fib和PA比較均無明顯差異(P>0.05)，治療后觀察組患者Fib較對照組降低，PA較對照組升高，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組Fib和PA比較

2.4 兩組腫瘤標志物指標比較 治療后，兩組患者腫瘤標志物指標均較治療前改善(P<0.05)；治療后，兩組腫瘤標志物指標比較無明顯差異(P>0.05)，見表4。

表4 兩組腫瘤標志物指標比較

2.5 兩組并發癥發生率比較 兩組患者術后并發癥的總發生率分別為6.56%和21.67%，觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者術后并發癥發生情況比較[n(×10-2)]

2.6 兩組NAI和GSRS評分比較 治療前，兩組患者NAI和GSRS評分無明顯差異(P>0.05)，治療后觀察組患者NAI和GSRS評分均較對照組提高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組NAI和GSRS評分比較分)

3 討論

胃癌臨床治療主要以手術為主，但手術改變了人體正常解剖結構和功能，因此需要進行消化道重建術最大限度降低對患者生理功能的損傷[12-13]。理想的消化道重建術應該要滿足以下要求：確保重建消化系統的連續性，同時還應具有儲存食物的功能并有效延遲食物排空時間，最大限度的減少或避免反流性食管炎和傾倒綜合征的發生[14-15]。Roux-en-Y食管(胃)空腸吻合術可以避免反流性胃炎的發生，具有一定的抗反流效果，但其切斷空腸后再進行吻合，易引發感染和潴留綜合征等并發癥[16]。改良Roux-en-Y食管(胃)空腸吻合術在前者的基礎得以改良，其不切斷空腸進行吻合，同時使用了布朗吻合(Brown吻合即將輸入袢和輸出袢相吻合)，能確保消化系統原本的完整性，避免切斷的空腸部位出現感染引起反流或傾倒綜合征，能有效彌補傳統消化道重建術的缺陷[17]。對于胃大部分切除術后的患者，應用效果明顯。

本研究結果顯示，觀察組患者臨床有效率高于對照組，Fib低于對照組，PA較對照組升高；兩組腫瘤標志物指標均較術前改善但二者無明顯差異，說明采用改良消化道重建術可以提高臨床療效促進恢復。分析原因為改良Roux-en-Y食管(胃)空腸吻合術是在傳統消化道重建術的基礎上進一步研究改善而出現的，能夠有針對性的彌補傳統Roux-en-Y食管(胃)空腸吻合術的缺點，具有更好的臨床療效。Fib是血漿中含量較高的一種凝血因子，研究認為其可能通過促進腫瘤血管的生成、增強腫瘤細胞對胃組織進行粘附和侵襲[18]。PA作為一種能反映機體營養狀況的蛋白質在惡性腫瘤患者體內水平明顯降低[19]。改良消化道重建術聯合切除胃組織后，聯合替吉奧治療對于剩余潛在病變的組織具有抑制作用，且其具有優良的口服生物利用效果，能夠抑制腫瘤細胞的粘附和對機體的侵襲[20]，而且此種術式并不切斷空腸避免破壞正常消化道的抗反流屏障作用，同時延長了食物消化和吸收的時間有利于促進食糜的消化，有利于機體糖代謝以及鈣、鐵和脂肪等的吸收，可以改善患者的營養狀況[21]。CEA、CA19-9、CA72-4和PGI作為胃癌腫瘤標志物的常用指標，對于胃癌的預后和轉歸具有重要作用。在胃大部分切除術后實施消化道重建聯合替吉奧治療可以抑制腫瘤細胞的轉移，降低腫瘤細胞合成與釋放的物質與機體組織、細胞、酶等的結合和粘附，同時能夠改善患者的營養狀態和抗腫瘤能力。本研究中，雖然兩組患者的腫瘤標志物均下降但較正常水平還有距離，考慮原因是治療時間為2個月，觀察時間太短或者是樣本容量少造成的，后續將延長觀察時間擴大樣本容量進一步研究。

本研究數據顯示，觀察組患者的并發癥發生率較對照組降低，說明改良消化道重建術聯合替吉奧治療可以降低重建術后并發癥發生率，安全性更高。分析原因為Roux-en-Y食管(胃)空腸吻合術后使患者仍然喪失了正常食物儲存和幽門括約肌的作用，容易導致食物排空過快，使正常食物代謝和營養吸收受到影響，而且切除空腸后容易造成感染，同時增加了吻合口漏的幾率。而改良消化道重建聯合替吉奧治療術中不切斷空腸且不分離腸系膜，在操作流程進行了優化，而且避免了切斷的空腸端受到污染，有效預防了空腸出現逆蠕動進而造成潴留，同時改良后的術式也對輸入袢的空腸進行了阻斷，進行Brown吻合使得抗反流和抗傾倒作用得到提升，而且此種方法對十二指腸殘端的壓力明顯減小更避免了其殘端漏的情況出現[22]。上述研究還顯示，觀察組患者NAI和GSRS評分均較對照組提高，說明行改良消化道重建術聯合替吉奧治療可以改善患者的營養狀況和胃腸功能水平。分析原因為改良后的手術將20 cm的空腸袢置于十二指腸和食道之間，能夠起到胃對食物的儲存功能，同時延緩了食物排空的時間，有助于機體對食物進行充分吸收和代謝，能夠避免還未經消化吸收的食物過快的排出體外，改善了消化不良的癥狀，有助于患者營養的攝取和胃腸功能水平的提高，為患者生活質量的提高提供了保障。

4 結論

采用改良消化道重建術聯合替吉奧治療胃癌患者，可以提高臨床療效，促進疾病的恢復和預后，術后并發癥少且能夠提高患者營養狀況和胃腸功能水平，促進患者生活質量的提高。