老年食管癌患者術后肺部感染危險因素Meta分析

王 浩，高 靜，柏丁兮，吳晨曦，張 浩，陳昕羽，游 倩

(成都中醫藥大學護理學院，四川 成都 611137)

1 資料與方法

1.1 方案和注冊 已在網站(https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/)注冊，注冊號為CRD42021275337。

1.2 納入與排除標準 納入標準： ①研究類型為隊列研究、病例對照研究；②研究對象為年齡≥60歲的老年食管癌術后肺部感染患者；③暴露因素包括吸煙史、喉返神經損傷、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、第一秒用力呼氣量占所有呼氣量比(FEV1/FVC)等； ④結局指標為術后肺部感染。排除標準：①非中文、英文文獻；②重復發表文獻；③會議論文、綜述、案例報告；④無法獲取全文；⑤無法提取數據。

1.3 文獻檢索策略 檢索CNKI、維普中文科技期刊數據庫、萬方數據庫、CBM、PubMed、EMbase、Web Of Science、Cochrane、Medline、EBSCO數據庫有關老年食管癌患者術后肺部感染的文獻。中文檢索詞為老年人、老年、高齡、食管癌、食道癌、食管腫瘤、肺部感染、呼吸道感染、肺炎、危險因素、影響因素、相關因素、有關因素、相關危險、原因，英文檢索詞為aged、elderly、old people、aging population、aged population、elder population、geriatric*、elder*、senior、esophageal neoplasm、esophagus neoplasm*、cancer of esophagus、cancer of the esophagus、esophagus cancer*、esophageal cancer*、risk factor*、risk factors、population*at risk、predictor、correlat*、influen*、inciden*、pulmonary infection、pneumonia、PTPI，檢索時間為建庫至2021年1月4日。以EMbase數據庫為例，檢索策略見圖1。

1.4 文獻篩選和資料提取 由2名研究者獨立篩選文獻。先剔除重復文獻，后閱讀題目摘要排除不相關文獻，再閱讀全文按納入、排除標準篩選文獻，最后核對結果，意見不一致時請第三方裁決。納入的文獻提取以下內容：第一作者、發表年份、研究對象的年齡、研究地點、總例數、暴露組例數、非暴露組例數、有2篇及以上文獻報道的危險因素。

1.5 文獻質量評價和質量控制 由2名研究者采用文獻質量評價標準紐卡斯爾-渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)對文獻進行評價。該量表有隊列研究、病例對照研究兩個表，隊列研究包含研究人群選擇、組間可比性、結果測量3個方面8個條目，病例對照研究包含研究人群選擇、組間可比性、暴露因素的測量3個方面8個條目。若符合要求則計1分，滿分為9分，≥5分被視為高質量文獻[14]。

1.6 統計學方法 應用RevMan 5.3軟件進行統計分析，對符合納入標準的文獻進行異質性檢驗，若P>0.05或I2<50%提示各組間有同質性，采用固定效應模型；若P≤0.05或I2≥50%表示組間有異質性，采用隨機效應模型。結果采用比值比(OR)和95%置信區間(CI)表示，用敏感性分析尋找異質性來源，無法判斷來源者，則采用描述性分析。 同時繪制漏斗圖，應用Stata 15.0軟件進行發表偏倚評價。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 檢索獲得文獻2 400篇，剔除重復文獻939篇，不相關文獻1 206篇，閱讀全文后，最終納入文獻18篇。共納入研究病例3 633，其中暴露組952例，非暴露組2 681例。見圖2。

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2.2 納入文獻基本特征 納入的18篇文獻發表時間為2001—2020年，其中12篇為病例對照研究，6篇為隊列研究，樣本量為59～542例。納入文獻基本情況見表1。

表1 老年食管癌患者術后肺部感染危險因素Meta分析納入文獻基本情況

續表1 (Table 1， Continued)

2.3 納入文獻質量評價 納入文獻按照NOS標準進行評分，得分為6～8分，總體質量較好。見表2。

表2 老年食管癌患者術后肺部感染危險因素Meta分析納入文獻質量評價結果

2.4 納入文獻的研究因素及Meta分析結果

2.4.1 術前危險因素 術前有吸煙史、COPD、糖尿病是老年食管癌患者術后肺部感染的危險因素(均P<0.05)。見表3。

表3 老年食管癌患者術后肺部感染術前危險因素Meta分析結果

2.4.2 術中危險因素 病例對照和隊列研究術中有喉返神經損傷、單肺通氣均是老年食管癌患者術后肺部感染危險因素(均P<0.05)。見表4。

表4 老年食管癌患者術后肺部感染術中危險因素Meta分析結果

2.4.3 危險因素合并效應值(多因素分析結果) 提取各研究危險因素多因素分析結果數據，合并Meta分析結果顯示，吸煙、糖尿病、喉返神經損傷均是老年食管癌患者術后肺部感染的危險因素。見圖3。

2.5 發表偏倚評價 漏斗圖結果見圖4。Begg’s檢驗結果顯示，吸煙史(Z=2.49，P=0.013)有發表偏倚。通過剪補法對結果進行糾正，結果[OR=2.305，95%CI為1.069～4.969，P=0.033]與修正前的值[OR=2.70，95%CI為2.18～3.35)，P<0.001]差異不大，說明吸煙史因素受發表偏倚影響不大。

3 討論

3.1 納入研究方法學質量分析 納入18篇研究，10篇為6分，5篇為7分，3篇為8分，總體質量中等偏上。所有研究對象都為老年人，避免了年齡造成的偏倚，3項[13,19-20]研究樣本量大(>400例)。所有研究均明確了研究對象的來源、結果的診斷標準，但大部分研究未統一手術方式，可能會對結果造成一定的影響。

3.2 老年食管癌患者術后肺部感染的危險因素分析

3.2.1 術前危險因素 隊列研究中吸煙史[11-12,15-16,18-21,23,25,27]異質性大，吳曉鵬等[12]研究是異質性來源，研究對所有患者進行了淋巴結清掃，可能是異質性產生的原因。病例對照研究結果、總的合并結果有統計學意義,本研究結果與Mantziari等[30]結果相符.吸煙會影響巨噬細胞吞噬作用，降低機體免疫力,從而增加患者的易感性[31]。

合并結果顯示，COPD是老年食管癌患者術后肺部感染的危險因素，COPD患者易感的可能原因為肺部屏障破壞及局部免疫力低下[32]。病例對照研究[17,19-21,25,27]合并結果，糖尿病是老年食管癌患者術后肺部感染的危險因素，糖尿病導致老年人合成代謝下降,免疫功能降低,從而增加感染的概率[32]。

病例對照研究[17-18,20]FEV1/FVC合并結果顯示差異有統計學意義。隊列研究[12,25]結果I2為74%，采用隨機效應模型，合并結果無統計學意義。病例對照研究[20]未控制混雜因素，隊列研究均控制混雜因素，隊列研究論證強度大于病例對照研究，認為隊列研究更具有可信度，但基于目前證據尚不能認為FEV1/FVC是術后肺部感染的危險因素。

4篇文獻[11,20,24,27]描述了BMI，其中2篇文獻[11，20]以25為分界線對BMI進行劃分，合并結果差異無統計學意義。2篇文獻[24，27]因分類標準不同，不能合并分析。黃華丁等[24]排除了BMI≥24 的患者，并以18.5為分界線，結果顯示BMI<18.5 kg/m2(低BMI組)的患者較正常組(18.5≤BMI<24)更易患肺部感染；劉華之等[27]以21為分界線，結果差異無統計學意義。

2篇提及營養不良的文獻[12,18],分別為隊列研究和病例對照研究，均表明營養不良是老年食管癌患者術后肺部感染危險因素(均P<0.05)。Mantziari等[30]發現營養不良會增加食管癌術后并發癥的發生，可能是營養不良者抵抗力低。合并分析結果顯示性別、病理分期、高血壓均不是老年食管癌患者術后肺部感染的危險因素。

3.2.2 術中危險因素 研究[11-12,15,18,21-22,25,27]原始數據分析和多因素合并分析結果均表明， 喉返神經損傷是老年食管癌患者術后肺部感染的危險因素。手術時間以4 h為界的病例對照研究[11-12,20-22,27]異質性大，姚源山等[21]研究為異質性來源，可能與其納入的研究對象平均年齡過大有關，結果合并有統計學意義；隊列研究無異質性，結果合并無統計學意義。手術時間以3 h為界的病例對照研究[17,23]比較，差異有統計學意義，隊列研究[25]結果比較差異無統計學意義，基于目前證據尚不能認為手術時間長是肺部感染的危險因素。

單肺通氣病例對照研究和隊列研究[17,19,25]合并結果差異均有統計學意義。關于手術方式，本研究納入的6篇文獻，均為老年患者，研究類型為病例對照研究、隊列研究。病例對照研究合并結果顯示手術方式無異質性(P>0.05)，隊列研究存在異質性，采用隨機效應模型(P=0.02)，結果顯示，尚不能認為手術方式是肺部感染的危險因素。陳強[33]認為食管癌微創手術肺部感染發生率更低，研究納入24篇文獻但未限制年齡，納入研究類型為隨機對照試驗、隊列研究。二者結果差異可能是因為研究類型和研究對象年齡不同導致的。

手術入路、吻合部位的合并結果顯示差異無統計學意義，與錢昆杰等[34]食管癌手術吻合部位不影響術后肺部并發癥發生率的結論一致。術后是否使用硬膜外鎮痛中病例對照研究[15,21]合并結果無統計學意義(P=0.30)；一項隊列研究[12]結果差異有統計學意義(P=0.03)。劉婷婷等[35]認為食管癌術后硬膜外鎮痛較靜脈鎮痛肺部感染率更低，但其納入文獻過少，尚需進一步研究證明該結論。

2篇研究[22，26]描述管狀胃治療，因研究類型不同不能合并分析。兩項研究單因素分析結果顯示，管狀胃治療是術后肺部感染的危險因素(均P<0.05)，王啟文等[22]多因素分析顯示是否采用管狀胃治療差異無統計學意義。多因素分析控制了混雜因素，結果較單因素分析更為可靠，故尚不認為管狀胃治療是術后肺部感染的危險因素。王兵等[36]認為管狀胃術后肺部感染率更低，但其未對年齡分層，管狀胃治療是否為老年食管癌患者術后肺部感染的危險因素有待進一步研究。

失血量以150 mL為界的病例對照研究[17]、隊列研究[25]，以及失血量以500 mL為界病例對照研究[20]、隊列研究[27]結果顯示，差異均無統計學意義(均P>0.05)，認為術中失血量不是老年食管癌患者術后肺部感染的危險因素。

3.3 本研究的局限性及展望 局限性：①每篇文獻的危險因素不完全相同，部分危險因素納入文獻數量較少，可能會對研究結果的全面性造成一定影響。②納入的研究地點均在中國，結果外推性有限。建議今后進一步開展大樣本、高質量的病例對照研究和隊列研究，控制研究過程中的混雜因素，全面納入可能的危險因素，以便于進行更全面的Meta分析。

本文無利益沖突。