營養(yǎng)干預(yù)對手術(shù)治療老年胸腰椎結(jié)核預(yù)后影響

李櫟鑫，沈皆亮，郝杰

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，重慶 400016)

0 引言

脊柱結(jié)核因其高發(fā)病率和高致殘率，業(yè)已成為一個嚴重的公共健康問題，目前對于存在神經(jīng)功能障礙或嚴重后凸畸形的患者，以手術(shù)治療為主，并輔以藥物治療，取得了良好的臨床療效[1-2]。但脊柱結(jié)核作為一種慢性消耗疾病，患者自身合成與分解代謝常常紊亂，約50%以上患者多存在營養(yǎng)不良，從而導(dǎo)致機體免疫能力下降，導(dǎo)致患者圍手術(shù)期營養(yǎng)不良風險增高，不利于術(shù)后康復(fù)[3]。

營養(yǎng)支持即給與機體組織細胞提供充分的營養(yǎng)底物，使機體得以正常代謝[4]。既往研究表明對于一些惡病質(zhì)的腫瘤患者，通過術(shù)前營養(yǎng)支持可以顯著改善患者預(yù)后[5-6]。因此，本研究前瞻性納入需要接受手術(shù)治療的老年胸腰椎結(jié)核患者，分別行術(shù)前營養(yǎng)干預(yù)和普通飲食，并觀察術(shù)后康復(fù)情況，以期為該類患者的術(shù)后加速康復(fù)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

前瞻性納入2018 年6 月至2021 年6 月我院收治的老年脊柱結(jié)核患者，所有患者均接受了手術(shù)治療。納入標準如下：①男女不限，年齡≥65 周歲；②存在明顯的背痛癥狀，不伴神經(jīng)功能障礙，術(shù)前影像學診斷為累及單個運動單元的胸腰椎結(jié)核；③ 均采用全麻下一期后路病灶清除、植骨融合、內(nèi)固定手術(shù)；④術(shù)前營養(yǎng)篩查NRS 2002 評分≥3，提示營養(yǎng)不良；⑤自愿納入研究，臨床資料完整。排除標準：①脊柱結(jié)核伴脊髓或者神經(jīng)損傷有急診手術(shù)指征；②合并嚴重后凸畸形，需要截骨矯形；③術(shù)前合并其嚴重內(nèi)科系統(tǒng)疾病，如肝腎功能衰竭、心肺功能衰竭等；④術(shù)前合并胃腸系統(tǒng)疾病，影響腸內(nèi)營養(yǎng)者，如腸梗阻、消化道腫瘤、消化道手術(shù)史等；⑤術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會ASA 分級Ⅲ三級以上；⑥術(shù)前認知能力低下，或者有精神疾病史。

1.2 研究方法

所有患者術(shù)前均需接受至少2 周標準化抗結(jié)核基礎(chǔ)治療(HRZE)，并輔以保肝藥物。確保在無嚴重神經(jīng)功能障礙或神經(jīng)損傷進行性加重的前期下，術(shù)前血沉(ESR)＜40 mm/h 或C 反應(yīng)蛋白(CRP)＜30mg/L 時方可手術(shù)。將納入患者隨機分為術(shù)前營養(yǎng)干預(yù)組(A 組)和觀察對照組(B 組)。其中A 組患者入院即接受營養(yǎng)咨詢、計算目標能量需求、制定個體化的腸內(nèi)到腸外的營養(yǎng)支持方案--首選整蛋白型ONS(如能全素)，根據(jù)患者飲食習慣、吸收情況動態(tài)調(diào)整方案，另外可根據(jù)患者實際情況靜脈滴注500mL 復(fù)方氨基酸及250mL 脂肪乳，目標能量為35～50kcal/(kg·d)，每日蛋白質(zhì)為 1.5～2g/(kg·d)。術(shù)前血清白蛋白調(diào)整至＞35g/L 再行手術(shù)[7]。對照組患者接受常規(guī)護理和普通飲食，未邀營養(yǎng)科會診，未行營養(yǎng)咨詢和特殊營養(yǎng)支持，僅依據(jù)ESR 或CRP 值達標即行手術(shù)。

所有患者均行氣管插管全麻，取俯臥位，所有患者均行后路手術(shù)病灶清除、植骨融合、椎弓根螺釘固定術(shù)。放置引流管術(shù)中清除的病變組織送快速病理切片, 確診為結(jié)核。

觀察指標：收集兩組患者的基線資料，并于入院、手術(shù)當天以及術(shù)后3 天分別抽血行生化檢測。(1) 營養(yǎng)學指標: 血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)血紅蛋白(Hb)水平；(2) 免疫學指標：血清免疫球蛋白IgG 和IgM，T 細胞亞組(CD4+和CD8+T cell)[8]；(3) 術(shù)后評價指標：術(shù)后引流量、術(shù)后輸血量、術(shù)后輸白蛋白量、術(shù)后下地時間、術(shù)后傷口感染率、術(shù)后譫妄發(fā)生率以及總的住院時間和花費。

1.3 統(tǒng)計學分析

使用的統(tǒng)計軟件為SPSS 20.0 版本(IBM 公司，美國)，計量資料采用平均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，計數(shù)資料采用構(gòu)成比或率表示，組間比較采用卡方檢驗或 Fisher 確切概率法，等級資料組間比較采用秩和檢驗，按檢驗水準 P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

共有93 名老年胸腰椎脊柱結(jié)核患者初步納入本項研究，隨后排除了7 名患者，剩下有86 名患者進行了最終的統(tǒng)計分析，每組各納入43 人。兩組患者的臨床基線資料，如年齡、性別、體重指數(shù)、手術(shù)時間和術(shù)中出血量等差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，提示兩組患者具有較高的可比性。詳見表1。

表1 臨床基線資料比較

2.2 營養(yǎng)指標比較

兩組患者在入院時營養(yǎng)指標相似(P＞0.05)，但在手術(shù)當天A 組患者ALB 較B 組顯著提升，且這一優(yōu)勢保持至術(shù)后3 天，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。其他兩個營養(yǎng)指標PAB 和HB 在手術(shù)當日和術(shù)后3 天的比較中差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。詳見表2。

表2 營養(yǎng)指標比較(±s)

2.3 免疫指標比較

與營養(yǎng)指標相似，兩組患者的各項免疫指標在入院時無明顯差異，但A 組患者的IgG 和CD4+/CD8+T 細胞比例在手術(shù)當日明顯升高，且與術(shù)后3 天的比較結(jié)果相同，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。其他的免疫指標IgA 在各個時間點比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。詳見表3。

表3 免疫指標比較(±s)

2.4 術(shù)后情況比較

兩組患者的術(shù)后引流量、輸血量和傷口感染率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但術(shù)后輸白蛋白量A 組患者明顯少于B 組患者(P＜0.05)，且A 組患者術(shù)后下地時間、術(shù)后發(fā)生譫妄的發(fā)生率均低于B組(P＜0.05)。同時A 組患者的住院時間明顯少于B組患者(P＜0.05)，且在行術(shù)前營養(yǎng)支持的情況下住院花費與B 組相當(P＞0.05)。提示術(shù)前營養(yǎng)支持并未增加醫(yī)療花費，且有利于術(shù)后加速康復(fù)(P＞0.05)。

表4 術(shù)后情況比較

3 討論

脊柱結(jié)核發(fā)病率占所有骨結(jié)核患者的50%，是最常見的肺外結(jié)核表現(xiàn)。脊柱結(jié)核患者既存在著由于機體感染造成的發(fā)熱、厭食、膿腫等漫長病理消耗過程；也有由感染從而進一步造成的椎體骨質(zhì)破壞，進而引起脊髓功能障礙、骨質(zhì)疏松、神經(jīng)癥狀等骨科特有癥狀[9,10]。因此，在脊柱外科主要針對恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，兼顧神經(jīng)功能康復(fù)，實施手術(shù)治療[11]。但脊柱結(jié)核患者存在治療時間長和術(shù)后康復(fù)慢等問題，尤其對于自身基礎(chǔ)條件差的老年人，術(shù)后加速康復(fù)問題是該領(lǐng)域面臨的一個亟待解決的問題。本項研究以術(shù)前營養(yǎng)支持為切入點，通過一項前瞻對比研究發(fā)現(xiàn)個體化、目標化的術(shù)前營養(yǎng)介入可以有效改善老年胸腰椎脊柱結(jié)核患者的營養(yǎng)狀況[12]，同時該類患者有著更好的預(yù)后，住院時間明顯縮短，且不增加住院治療費用，為進一步提高手術(shù)治療老年脊柱結(jié)核患者的臨床療效做出了初步探索。

據(jù)流行病學調(diào)查顯示，我國城市中37%的老年人存在營養(yǎng)不良風險，且16%已經(jīng)發(fā)生了營養(yǎng)不良[13]。目前越來越多的證據(jù)表明，營養(yǎng)不良的早期治療對于最大限度的降低醫(yī)療消耗，并在老年骨折后實現(xiàn)快速康復(fù)至關(guān)重要。但目前對于老年脊柱結(jié)核患者術(shù)前的營養(yǎng)支持報道還不多見。本項研究首先采用了營養(yǎng)風險篩查量表(NRS-2002)進行營養(yǎng)評估，它具有靈敏度高、特異性強，操作簡單易行，患者比較容易接受，因此在臨床上應(yīng)用最為廣泛。對于營養(yǎng)干預(yù)組的患者，本項研究采用個性化和目標化的營養(yǎng)治療方案。腸內(nèi)營養(yǎng)相比于腸外營養(yǎng)更簡便、易于操作，且更安全，通過維持消化系統(tǒng)的正常運轉(zhuǎn)來保護消化道結(jié)構(gòu)和功能完整性。同時制訂了每日攝入的能量和蛋白質(zhì)目標，當通過進食無法達到時，再聯(lián)合腸外營養(yǎng)制劑進行補充。長期抗結(jié)核藥物容易引起胃腸道反應(yīng)和藥物性肝損傷，從而出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐等癥狀，因此臨床工作中需與營養(yǎng)科全程協(xié)作進行階梯化干預(yù)。關(guān)于術(shù)前營養(yǎng)支持時長目前報道較為繁雜，考慮到臨床實際，過長的營養(yǎng)支持計劃并不現(xiàn)實。本項研究將術(shù)前血清白蛋白調(diào)整至＞35g/L 視為手術(shù)節(jié)點，具有較好的可操作性。

考慮到血清ALB 是血漿蛋白的一種生化標志物，因此它可能是營養(yǎng)不良的理想指標。Sheehan KJ 等人的綜述報道，低血清ALB 水平是老年人髖部骨折術(shù)后住院死亡風險、術(shù)后并發(fā)癥和總死亡率增加的唯一指標[14]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組術(shù)前ALB 水平明顯升高，與術(shù)后較好預(yù)后密切相關(guān)。此外有證據(jù)表明，個體營養(yǎng)物質(zhì)可以影響免疫功能的系統(tǒng)標記物，Ding D 等報道胃癌患者術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng)支持可提高術(shù)后免疫功能[15]。本研究同樣表明術(shù)前營養(yǎng)支持后IgG 和免疫功能明顯改善。免疫系統(tǒng)幫助機體抵御疾病，其機制參與了病理生理過程，包括內(nèi)分泌、自主神經(jīng)(下丘腦-垂體-腎上腺軸)和神經(jīng)傳遞系統(tǒng)之間的網(wǎng)絡(luò)。Subramaniyan S 等人揭示，免疫力下降可能增加神經(jīng)炎癥的風險[16]，已成為神經(jīng)并發(fā)癥的一個關(guān)鍵標志。因此本項研究中觀察到A 患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率明顯下降。

研究的局限性包括缺乏對患者和醫(yī)護人員的雙盲處理，在實現(xiàn)個體化的熱量和蛋白質(zhì)目標方面存在一些差異以及樣本量太小。綜上所述，本研究結(jié)果初步表明對于老年胸腰椎脊柱結(jié)核患者，術(shù)前營養(yǎng)支持可顯著減少營養(yǎng)不良人群的手術(shù)并發(fā)癥，實現(xiàn)術(shù)后加速康復(fù)。