體脂分布與血清瘦素水平預測老年胃癌患者術后生存情況的價值*

張振勝，陳 升，肖洪偉，蘇學良，王艷良

儋州市人民醫院/海南醫學院附屬儋州市人民醫院普通外科,海南儋州 571700

胃癌是常見消化道惡性腫瘤，據統計，世界范圍內胃癌每年新發病例位居惡性腫瘤第4位，且預后差，確診后5年生存率僅10%～20%[1]。營養不良是胃癌患者預后的影響因素之一[2]。研究報道，胃腸道腫瘤患者中，因營養不良導致死亡患者較多[3]。手術是胃癌目前最有效治療手段，但創傷較大，消化道結構重建及術后禁食，均可加劇營養不良[4]。老年患者由于消化吸收功能減退、咀嚼功能差等原因，營養不良更為嚴重。因此，圍術期對老年胃癌患者進行營養篩查或營養評估，給予營養支持治療，對改善患者臨床結局具有重要意義。近年來，定量測量體脂分布，評價患者營養狀態，已成為營養監測的重要指標[5]。CT可精確定量測量脂肪組織，被公認為是測定體脂分布的可靠方法。瘦素(Leptin)是脂肪細胞分泌的肽類激素，通過神經-內分泌軸發揮調節攝食、新陳代謝、能量代謝、胰島素分泌等作用，與營養不良發生密切相關[6-7]。基于此，本研究初次探討體脂分布與血清Leptin水平預測老年胃癌患者術后生存情況的價值，旨在為臨床醫師評定患者營養狀況、制訂診療計劃提供依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年2月至2019年2月本院老年胃癌患者86例為研究對象，根據術后2年生存情況分為生存組(n=64)、死亡組(n=22)。納入標準：(1)均行胃癌根治術，術后經病理證實為胃癌；(2)術前未經抗腫瘤治療；(3)臨床資料及手術記錄、病理報告完整。排除標準：(1)心臟病、高血壓、糖尿病等基礎性疾病；(2) 甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥、腎上腺皮質功能不全、腎上腺皮質功能亢進等代謝性疾病；(3)行減重治療；(4)合并其他惡性腫瘤。本研究通過本院倫理委員會審核批準。

1.2方法 (1)資料收集：包括性別、年齡、TNM分期、體重指數(BMI)、腫瘤最大徑、病理類型、營養風險篩查評分(NRS 2002評分)。NRS 2002評分包括3個方面：營養不良程度(0～3分)、疾病嚴重程度(0～3分)、年齡是否≥70歲(0～1分)。評分≥3分，提示有營養風險；評分<3分，提示無營養風險。(2)術前行體脂分布、血清Leptin水平檢測：采用德國西門子公司第二代64排雙源CT掃描儀，仰臥位，從右側膈肌上緣掃描至恥骨聯合下緣，單源掃描技術，管電壓120 kVp，螺距0.8，有效毫安秒190 mAs，X線球管旋轉時間0.5 s/圈，重建層厚及層間距為2 mm，重建函數B20f smooth，矩陣512×512。將重建圖像傳至AW4.6后處理工作站，測量患者腹部總體脂肪面積(TFA)、內臟脂肪面積(VFA)、腹部皮下脂肪面積(SFA)、L3骨骼肌指數，SFA=TFA-VFA，L3骨骼肌指數=L3骨骼肌橫截面積/身高2。采集晨起空腹外周靜脈血4 mL，離心(半徑8 cm，3 500 r/min，10 min)，分離血清，采用酶聯免疫吸附法測定Leptin水平，天津市灝洋生物制品科技有限責任公司提供試劑盒。

1.3觀察指標 (1)兩組臨床資料、體脂分布、血清Leptin水平。(2)體脂分布、血清Leptin水平與NRS 2002評分的相關性。(3)術后生存情況的單因素分析。(4)術后生存情況的Cox回歸分析。(5)SFA、Leptin水平預測術后生存情況的價值。

2 結 果

2.1兩組臨床治療、體脂分布、血清Leptin水平比較 兩組TNM分期、BMI、腫瘤最大徑、TFA、VFA、SFA、L3骨骼肌指數、Leptin、NRS 2002評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床資料、體脂分布、血清Leptin水平比較

2.2體脂分布、血清Leptin水平與NRS 2002評分的相關性 老年胃癌患者TFA、VFA、SFA、L3骨骼肌指數、Leptin均與NRS 2002評分呈負相關(r1=-0.602，r2=-0.544，r3=-0.702，r4=-0.628，r5=-0.724；P<0.001)。見圖1。

注：A為TFA與NRS 2002評分相關性；B為VFA與NRS 2002評分相關性；C為SFA與NRS 2002評分相關性；D為L3骨骼肌指數與NRS 2002評分相關性；E為Leptin與NRS 2002評分相關性。

2.3術后生存情況的單因素分析 TNM分期、BMI、腫瘤最大徑、TFA、VFA、SFA、L3骨骼肌指數、Leptin、NRS 2002評分均為老年胃癌患者術后生存情況的相關因素(P<0.05)。見表2。

表2 術后生存情況的單因素分析[n(%)]

續表2 術后生存情況的單因素分析[n(%)]

2.4術后生存情況的Cox回歸分析 以術后生存情況為因變量(生存賦值為0，死亡賦值為1)，納入表2中差異有統計學意義項為自變量，應用Cox回歸分析，結果顯示，TNM分期、SFA、Leptin、NRS 2002評分是老年胃癌患者術后生存情況相關影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 術后生存情況的Cox回歸分析

2.5SFA、Leptin水平預測術后生存情況的價值 以死亡組SFA、Leptin水平作為陽性樣本，以生存組SFA、Leptin水平作為陰性樣本，繪制各指標預測老年胃癌患者術后生存情況的ROC曲線，結果顯示，SFA、Leptin預測術后生存情況的AUC分別為0.862、0.854；應用SPSS軟件的聯合應用ROC曲線理論模式，構建各指標聯合預測術后生存情況的ROC曲線模型，結果顯示，聯合預測AUC最大，為0.891。見圖2、表4。

表4 SFA、Leptin水平預測術后生存情況的價值

圖2 ROC曲線分析

3 討 論

營養不良與胃癌預后密切相關，是延長患者住院時間、增加術后并發癥及死亡風險的危險因素[8-9]。因此，重視胃癌患者術后長期營養狀況，對提高抗癌治療效果、延長生存時間具有極大現實意義。

人體成分是營養監測的重要指標[10]。研究顯示，胃癌患者術后人體成分各指標均明顯下降，其中以脂肪相對值丟失最為顯著[11]。NRS 2002評分是ESPEN推薦的住院患者首選營養風險篩查工具，有研究認為，其可作為近似金標準的評價工具[12-13]。本研究數據顯示，老年胃癌患者體脂指標(TFA、VFA、SFA)、L3骨骼肌指數均與NRS 2002評分呈負相關，其中以脂肪組織相關性較高。丁慧萍等[14]研究顯示，進展期胃癌患者放療期間人體成分變化及與NRS 2002評分的相關性發現，人體成分指標呈下降趨勢，且有營養風險者下降更明顯。ANDREOLI等[15]報道，人體成分評估在營養評價及營養支持治療中發揮重要作用。本研究結果提示人體各成分水平越低，患者營養狀況越差。營養不良改變胃癌患者人體成分，但臨床上常難以明確哪一種成分丟失對術后生存情況影響最顯著。LI等[16]研究顯示，前、后腹壁脂肪厚度可預測晚期胃癌患者臨床生存期。KAZEMI-BAJESTANI等[17]研究發現，L3骨骼肌指數與腫瘤不良臨床結局相關，患者肌肉減少癥可預測術后感染、化療效果及不良預后等。本研究進行Cox多因素回歸分析顯示，SFA是老年胃癌患者術后生存情況相關影響因素，與KAZEMI-BAJESTANI等[17]研究結果不符。筆者認為，本研究納入患者均可行手術根治，多未達腫瘤晚期，體重下降主要為脂肪丟失，而肌肉損失在癌癥中晚期表現更突出；患者長期處于能量供應不足狀態，體內脂肪被持續大量消耗，進而影響預后；皮下脂肪組織Leptin表達水平高于內臟脂肪組織，在維持體脂含量穩定方面發揮重要作用，更能代表機體營養狀況。

Leptin具有調節攝食、能量代謝、胰島素分泌、免疫功能等作用，近年來，越來越多研究顯示，其與腫瘤患者營養狀況密切相關[16-17]。本研究數據顯示，老年胃癌患者血清Leptin水平與NRS 2002評分呈負相關。李蓉等[18]研究顯示，Leptin與胃癌患者營養狀況有關，可作為早期診斷營養不良的參考指標，支持本研究結論。正常生理狀態下，下丘腦通過負反饋調節Leptin，即當Leptin減少到一定濃度時，胃饑餓素、神經肽Y(NPY)等增食因子水平增加，調節食物攝取[19]。胃癌患者常伴有營養不良及食欲減退，甚至惡液質，低水平Leptin并未發揮應有的刺激食欲增加的作用，可能是因為在Leptin與食欲調節因子等細胞因子共同作用下導致胃癌患者Leptin調節機制失常。既往研究報道，白細胞介素1(IL-1)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)等細胞因子可干擾低水平Leptin時應產生的食欲增加的負反饋[20]。另外，TNF-α、IL-1等細胞因子可干擾NPY的釋放和運輸，導致體重降低[21]。Cox多因素回歸分析顯示，Leptin是老年胃癌患者術后生存情況相關影響因素。可能與以下因素有關：營養不良激活全身炎性反應，削弱宿主免疫功能，增加術后感染和轉移風險；營養不良增加術后并發癥，降低藥物療效。基于Logistic回歸的ROC曲線可用于聯合指標診斷效能評價。本研究創新性進行SFA、血清Leptin水平聯合預測老年胃癌患者術后生存情況的ROC曲線分析，結果顯示，聯合預測AUC達0.891，高于單獨預測，對應靈敏度為82.61%，特異度為78.37%。因此，臨床可同時檢測SFA、血清Leptin水平，為老年胃癌患者術后生存情況預測提供有效量化參考依據。

綜上所述，體脂分布、血清Leptin水平可有效評估老年胃癌患者營養風險狀態，SFA、Leptin將患者營養風險狀態與術后生存情況相聯系，便于預測營養狀況對預后的影響。