誘導化療后造血功能恢復情況和MRD 狀態對初診斷急性髓系白血病患者的預后影響

馬瑞娟 ，張 峰 ，張瑞婷 ，姚 錦

（1）昆明醫科大學第二附屬醫院血液內科，云南 昆明 650101；2）昆明市第一人民醫院血液內科，云南 昆明 650034）

急性髓系白血病是一種惡性、異質性、克隆性疾病，以骨髓、外周血或其他組織內大量異常髓系原始細胞浸潤為特點，目前已有研究報道，化療后血小板計數增多患者骨髓抑制期相對較短，生存期較長，并提示首次誘導化療后血小板計數明顯升高者預后相對較好。Walter 等[1]研究中提出血小板計數恢復不完全的的形態學緩解稱之為CRp（incomplete platelet recovery，CRp），并且也提出CRi（incomplete blood count recovery，CRi）的概念血細胞計數恢復不完全的CR。Walter 等[2]研究對誘導治療后分別達到3 種治療反應患者的預后進行比較，治療反應達到CR 的患者預后優于CRp 的患者，CRp 的患者優于CRi 的患者。達到CR 患者與CRp 患者相比，CR 患者的生存期更有可能超過3 a 或5 a，其無復發生存期長于CRp 患者，并證實了CR 是新診斷急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）患者獨立預后因素。現在越來越多的研究提出微小殘留病灶（minimal residual disease，MRD）可以作為一個獨立而又特殊的生物標志來幫助筆者判斷AML 患者是否有較高的復發風險，還有一些證據表明[3]誘導治療早期，MRD 持續陽性是影響完全緩解、無事件生存率、總生存率的獨立預后因素。相關研究報道[4]，可測量的微小殘留病灶作為急性髓系白血病的生物標志物，可通過識別相關疾病或患者發生臨床事件的可能性，如疾病的進展或復發，并提供相關特定疾病的自然史和預后結果信息。大量研究得出[5]，達到形態學緩解MRD 陽性的患者累積復發率較高，無復發生存期（event free survival，EFS）和總生存期（overall survival，OS）通常比MRD 陰性的患者更短。為了探討上述指標對AML 患者預后的意義，本研究對100 例初診的AML 患者進行了回顧性分析。

1 病例與方法

1.1 病例資料

回顧性分析2017 年1 月至2020 年12 月昆明醫科大學第二附屬醫院血液內科治療的初診AML患者100 例。納入標準：所有符合AML 診斷標準[6]的初診患者。排除標準：（1）獲得性免疫缺陷綜合征（HIV）陽性患者；（2）合并其他腫瘤；（3）免疫抑制治療史。

1.2 資料收集和隨訪

收集患者初診時的臨床資料，即初診時實驗室檢查指標，包括白細胞計數（WBC）、淋巴細胞計數（LYM）、中性粒細胞計數（NEU）、血小板計數（PLT）、血紅蛋白（HGB）、體能評分（PS）及一般資料（性別、年齡）、細胞遺傳學、分子生物學、細胞免疫組化等。并通過多參數流式細胞術檢測誘導治療后、首次鞏固化療后、首次達到形態學緩解時的MRD，收集不同階段MRD 結果。對患者通過電話聯系和查閱臨床病歷進行隨訪。完全緩解（CR）的定義為[10]（1）骨髓原始細胞＜5%，外周血中性粒細胞＞1.0×109/L，血小板≥100×109/L；（2）外周血無原始細胞，無髓外白血病；（3）白血病的癥狀和體征消失；CRp 的定義[1]包括滿足CR 的所有標準，除了血小板＜100×109/L；CRi 的定義[1]為外周血未完全恢復的CR。以總生存時間（OS）為主要研究終點，OS 定義為從診斷日期開始至死亡或最后一次隨訪時間。EFS 是指患者從接受治療開始，到觀察到疾病復發或者因為任何原因死亡這段時間。

1.3 統計學處理

采用SPSS25.0 軟件對數據進行統計分析。采用受試者工作特征（ROC）曲線對TRM 的最佳臨界值進行評估。連續變量均通過正態性檢驗，符合正態分布的計量資料以均值±標準差（）表示，2 組間比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料用中位數（四分位數）[M（QL，QU]表示，組間比較采用Mann-Whitney U 秩和檢驗；計數資料采用頻數和百分率（%）表示，采用Pearson 卡方檢驗；采用Kaplan-Meier 法及Cox 回歸模型進行生存分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料分析

根據誘導治療后首次達形態學完全緩解時外周血血細胞計數恢復情況分為CR 組與CRp or CRi 組，結果示2 組患者在形態學緩解時MRD 狀態、體能狀態評分、預后基因（NPM1、FLT3-ITD、C-KIT、CEBPA）、預后存在統計學差異（P＜0.05），在年齡、性別、細胞遺傳學方面無統計學差異（P＞0.05），見表1。

表1 CR 與CRp or CRi 2 組相關臨床特征之間的差異n（%）Tab.1 Differences in relevant clinical features between CR and CRp or CRi groups n（%）

2.2 外周血細胞完全恢復組（CR）與未完全恢復組（CRi or CRp）OS 和EFS 的比較

根據首次達到形態學緩解時外周血細胞計數恢復情況分為外周血細胞完全恢復組（CR）與未完全恢復組（CRi or CRp）2 組，對2 組患者的OS 和RFS 進行繪制生存曲線進行生存比較（圖1～圖2），結果示：CR 組與CRi or CRp 組2 組患者的總體生存率（OS）存在統計學差異（3.2 a VS 1.8 a，P=0.016）；CR 組與CRi or CRp 2 組患者的無進展生存期（EFS）也存在統計學差異（P=0.041）。

圖1 外周血細胞完全恢復組（CR）與未完全恢復組（CRi or CRp）OS 的比較Fig.1 Comparison of OS between complete recovery group（CR）and incomplete recovery group（CRi or CRp）

圖2 外周血細胞完全恢復組（CR）與未完全恢復組（CRi or CRp）EFS 的比較Fig.2 Comparison of EFS between complete recovery group（CR）and incomplete recovery group（CRi or CRp）

2.3 首次誘導治療后第28 天血小板完全恢復組（PLT≥300×109/L）與未完全恢復組（PLT＜300×109/L）OS 和EFS 的比較

根據首次誘導治療后血小板計數恢復情況分為血小板計數完全恢復組（PLT≥300×109/L）與未完全恢復組（PLT＜300×109/L）2 組，對2 組患者的OS 和EFS 進行繪制生存曲線進行生存比較（圖3～圖4），結果示：2 組患者的OS 存在統計學差異（5.2 a VS 2.5 a，P=0.001）；2 組患者的EFS 無統計學差異（3.2 a VS 2.7 a，P=0.237）。

圖3 血小板計數完全恢復組（PLT≥300×109/L）與未完全恢復組（PLT＜300×109/L）OS 的比較Fig.3 Comparison of OS between complete recovery group（PLT ≥300×109/L）and incomplete recovery group（PLT＜300×109/L）

圖4 血小板計數完全恢復組（PLT≥300×109/L）與未完全恢復組（PLT＜300×109/L）EFS 的比較Fig.4 Comparison of EFS between complete recovery group（PLT≥300×109/L）and incomplete recovery group（PLT＜300×109/L）

2.4 AML 患者預后的單因素生存分析

對AML 患者的性別、年齡、體能狀態評分、初診時實驗室檢查、細胞遺傳學、治療反應、第28 天血小板恢復情況、形態學緩解時MRD 狀態等變量進行Cox 回歸單因素分析，其中發現年齡、體能狀態評分、細胞遺傳學、預后基因、治療反應、第28 天血小板恢復情況、形態學緩解時MRD 狀態等因素存在統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 單因素Cox 回歸分析Tab.2 Univariate Cox regression analysis

2.5 AML 患者預后的多因素生存分析

在單因素Cox 回歸分析中，將P＜0.05 的變量納入多因素回歸分析中，對年齡、體能狀態評分、細胞遺傳學、治療反應、第28 天血小板恢復情況、形態學緩解時MRD 狀態等變量進行多因素Cox 回歸分析，結果顯示：第28 天血小板恢復情況、形態學緩解時MRD 狀態存在統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 多因素Cox 回歸分析Tab.3 Multivariate Cox regression analysis

3 討論

急性髓細胞白血病是血液系統的惡性增殖性疾病，表現為骨髓造血干細胞分化成熟障礙，不成熟前提細胞的異常積聚，正常造血細胞的生長和成熟受抑制。AML 的臨床預后差異很大，AML患者的預后主要來取決于患者本身特異性和疾病特異性等治療前相關因素[7]。目前，在診斷AML 時，最重要的疾病特異性治療前因素是細胞遺傳學和分子異常，和最重要的患者特異性因素是年齡[8-9]。同時，治療后的參數值對預測疾病復發有價值，實現CR 導致AML 治愈或至少是延長生存時間的唯一反應，CR 的定義[10]包括骨髓中存在＜5%的異常母細胞，無髓外AML，外周血中中性粒細胞和血小板計數分別恢復到中性粒細胞計數≥1.0×109/L，血小板計數≥100×109/L。CRp 定義[1]為滿足CR 的標準，但血小板計數＜100×109/L。CRi 定義[1]為外周血細胞計數恢復不完全；通過治療獲得較長的生存時間目前仍是一個巨大的挑戰。一些AML 患者通過誘導化療后雖然達到了形態學緩解，但造血功能未恢復及MRD 仍為陽性，本文主要探討了誘導治療后造血功能恢復情況和MRD 狀態對AML 患者預后的影響。已有相關研究報道[11]，誘導治療后造血功能的恢復，特別是血小板計數的恢復，可以作為AML 患者預后的重要指標，并且得出誘導治療達到CR 和第28 天血小板計數完全恢復的患者有著更長的EFS 和OS。有研究表明[12]，外周血恢復情況與MRD 具有相關性，實現CRi or CRp 的AML 患者比起達到CR 的患者有著更高MRD 拷貝數，并且只要MRD 陽性預示著較差的預后。

化學治療是目前急性髓系白血病的主要治療手段之一，化學藥物通過抑制白血病細胞的DNA合成，從而干擾白血病細胞的克隆，使得正常造血系統得以恢復。而造血系統是否可以正常恢復以及恢復的速度也可以反映化療藥物對骨髓中惡性白血病細胞對化療藥物的敏感性及骨髓造血功能的恢復情況，包括中性粒系、紅系以及巨核系這三大造血系統造血功能的恢復。其中巨核系統的恢復通常較為遲緩[13]。Miraki-Mound 等發現[14]，AML 患者中骨髓異常造血，通過誘導化療后阻礙造血干細胞-祖細胞轉化的分化來抑制不成熟的造血細胞的產生，骨髓中造血干細胞-祖細胞的數量被保留，并且這造血干細胞-祖細胞被有效分化為成熟造血細胞，可以誘導造血功能的恢復。并認為[15]早期外周血恢復情況也被認為是初診和復發的AML 患者預后的一個強大和獨立的預后因素。即大量造血功能的恢復，特別是血小板的過度恢復，可能是良好治療效果的反應，從而AML患者在初始誘導化療后血小板的過度恢復有著更好的OS 和EFS。有研究得出[11]，誘導化療后第28 天觀察到較高的血小板計數對EFS 有較強的影響，并且第28 天PLT≥500×109/L 的患者發生死亡和復發風險較低，并認為誘導化療后血小板過度恢復可以作為對誘導反應有著良好反應、快速清除白血病細胞和造血功能恢復的良好替代指標。誘導化療后外周血細胞減少持續時間越長，說明其骨髓抑制期越長，患者出現感染、出血等相關并發癥的風險就越高，中性粒細胞減少和血小板減少在外周血細胞減少中較為常見，因此，AML患者都有嚴重的貧血和血小板減少，而血小板減少到一定程度，就可能出現顱內出血、消化道出血等致命性出血，而白細胞異常，也面臨著嚴重的感染風險，從而導致患者非復發死亡率較高，我們旨在對影響預后的因素進行盡早識別，并進行一定的干預，以此來降低死亡率，延長患者壽命。AML 患者預后與誘導后骨髓恢復、細胞動力學[16]和原始細胞清除有關[17]，對于新生和復發的AML 患者，對誘導化療反應是一個強有力的獨立預后因素，早期的骨髓恢復可能預示著更好的造血功能恢復和骨髓再生能力，并且與更長的OS 和EFS 有關，即誘導化療后血小板和中性粒細胞加速恢復是被認為是良好的預后標志[18]。

急性髓系白血病是一種異質性血液系統惡性腫瘤，死亡率高，預后較差。雖然隨著靶向治療、新誘導化療、異基因造血干細胞移植技術及細胞免疫治療等治療技術的發展，AML 患者的總生存期和無進展生存期均有顯著提高，盡管存活率有所提高，但AML 患者早期病死率仍較高，預后較差。近年來，由于分子生物學技術的推廣，對白血病分子遺傳學變異的研究也不斷深入，目前研究發現的已有上百種融合基因，對白血病相關基因進行檢測可以為患者預后判斷及危險分層、臨床中治療方案、藥物選擇提供重要的參考依據。其中在AML 患者基因突變中，NPM1 和FLT3-ITD 突變是較為常見的突變類型。除此之外，AML 患者通過AML 定向治療進入形態學緩解的患者平均比未達到這一反應水平的患者預后更好，但隨著檢測技術的發展，大多數患者最終會復發，人們越來越有興趣確定MRD 檢測結果在很大程度上可以改善形態學緩解的AML 患者的疾病風險。無論緩解后治療是否包括異基因造血細胞移植,即使治療后獲得完全緩解的AML 患者只要MRD 存在也有較高復發率。對治療前后臨床參數進行評估，并選擇適當的干預措施，延長AML 患者的OS 和EFS。

本研究根據誘導化療后首次達到形態學緩解時外周血細胞計數恢復情況分為完全恢復組（CR）與未完全恢復組（CRi or CRp）2 組，并對2 組患者的臨床基線特征進行了比較分析，組間比較得出2 組患者在形態學緩解時MRD 狀態、預后基因（NPM1、FLT3-ITD、C-KIT、CEBPA）、預后存在統計學差異（P＜0.05），在年齡、性別、體能狀態評分、細胞遺傳學方面無統計學差異。除此之外，還對外周血細胞CR 組、未完全恢復組（CRi or CRp）2 組患者和誘導化療后第28 天血小板完全恢復（PLT≥300×109/L）、血小板未完全恢復（PLT＜300×109/L）的預后進行生存分析，得出外周血細胞計數完全恢復組（CR）患者的OS、EFS 明顯優于未完全恢復組（CRi or CRp）及第28 天血小板計數完全恢復≥300×109/L 有著更長的OS 和EFS。筆者還對影響AML 患者預后的因素進行單因素和多因素Cox 回歸分析，分析得出第28 天血小板恢復情況、形態學緩解時MRD 狀態是影響AML 患者預后的獨立危險因素。此外對化療有不同的治療反應，還取決于其他很多因素[12]，如細胞遺傳學、分子生物學、年齡、髓外疾病等因素，未來的研究應擴大樣本數據，多中心展開研究。

本研究作為回顧性研究，化療方案、危險度制定、支持治療標準以及經濟因素都會影響數據的采集和研究結果。本文為了探討誘導化療后造血功能的恢復情況和MRD 狀態在對AML 預后的影響，為評估患者預后和幫助臨床決策提供參考依據。本研究例樣本量少，因此需進一步擴大樣本量或者前瞻性研究進行驗證會更有意義，有利于更準確第對患者預后進行判斷。

綜上所述，對于初診的急性髓系白血病患者，誘導化療后造血功能的恢復，特別是血小板的過度恢復，是誘導化療的良好反應、快速清除白血病細胞和良好的造血功能恢復的替代指標，除此之外，通過治療后MRD 陰性的AML 患者有著更長的OS 和EFS，并可以作為急性髓系白血病的一種生物標志物，可通過識別相關疾病或患者發生臨床事件的可能性，如疾病的進展或復發。結合兩者可以更好地為患者預后判斷、疾病風險分級、治療策略的選擇提供重要的參考價值。