高流量氧療與有創-無創通氣序貫治療對慢性阻塞性肺疾病合并嚴重呼吸衰竭患者肺氧合功能及預后的影響

井慎，高靜，李莫振

(宿州市皖北煤電集團總醫院外科重癥監護病房，安徽 宿州 234000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)以氣流受限為主要特征，患者氣流受限不完全可逆，進行性發展[1]。急性呼吸衰竭在短時間內發生，嚴重威脅患者生命安全，氧氣交換、二氧化碳清除功能障礙，致使低氧血癥的發生，依照臨床是否伴有高碳酸血癥的發生，可分為Ⅰ型、Ⅱ型，臨床以Ⅱ型呼吸衰竭居多[2]。機械通氣是改善COPD伴呼吸衰竭患者呼吸困難癥狀的重要措施，通常包括有創和無創兩種方式，其中無創通氣不具有侵入性，易操作，臨床應用廣泛，然而部分患者無創通氣達不到所需效果，仍然需要進行有創通氣治療[3]。近年來，臨床提出有創-無創序貫治療概念，在未達到撤機條件時，提前拔管，予以面罩吸氧等無創給氧方式。然而，由于耐受性差、禁忌證存在等原因，有相當一部分患者治療失敗而再次氣管插管[4]。高流量氧療通過輸入充分加溫濕化高流量混合氣體，給予呼吸支持方式，在呼吸衰竭治療、氣管拔管后再插管預防等方面取得了較好的臨床效果[5]。本研究擬比較高流量氧療、有創-無創通氣序貫治療對COPD并嚴重呼吸衰竭患者肺氧合功能及預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2021年6月宿州市皖北煤電集團總醫院收治的104例COPD并發嚴重呼吸衰竭患者為研究對象，根據氧療方式分為A組和B組。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準：(1)符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》中COPD診斷標準，合并Ⅱ型呼吸衰竭[6]；(2)年齡18～80歲；(3)支氣管-肺部感染加重致COPD合并呼吸衰竭；(4)經醫院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。排除標準：(1)合并嚴重循環性疾病；(2)合并肝腎功能不全；(3)治療前上氣道或頷面部損傷；(4)合并上消化道出血、梗阻、氣管-食管瘺等嚴重消化系統疾病；(5)合并肺結核、支氣管哮喘等影響肺部功能的疾病；(6)合并凝血異常；(7)近1個月內使用激素類藥物治療；(8)臨床資料不全。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

(1)A組給予經鼻高流量氧療[7]，通過鼻導管直接將一定氧濃度的空氧混合高流量氣體輸送給患者。儀器為斯百瑞OH-70B，根據患者鼻孔大小選擇相應型號大孔鼻塞，初始氣流50 L/min，根據舒適耐受情況進行調節，經RT200管路輸送MR850加溫濕化混合氣體，調節氧流量達到血氧飽和度94%～290%。如患者能耐受，則給予持續治療，亦可間斷應用，暫停期間氧療方式同B組。如呼吸頻率<25次/min，無明顯呼吸窘迫、血氣分析達到基礎狀態、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)較治療前降低20 mmHg以上則停止。(2)B組采用有創-無創通氣序貫治療[7]，先建立氣管插管進行機械通氣，待病情改善而又不具備撤機條件情況下，提前拔管改用無創正壓通氣，并逐漸撤機的過程。采用S/T設置(PB840)，人機接口為RT040型口鼻面罩。參數適應性調節，呼氣相壓力初始值4 cmH2O，逐步上調，盡量保證每次吸氣動作均可觸發呼吸機送氣。吸氣相壓力初始值8 cmH2O，耐受后逐步上調。初始后備呼吸頻率15次/min，吸氣時間0.9 s，壓力上升時間設置為默認值。根據患者呼吸情況，予以壓力和吸氧濃度調節，使脈搏血氧飽和度維持在90%～94%，PaCO2維持在拔管前水平。首次接受無創通氣治療持續2 h以上，盡量持續應用，亦可根據患者耐受間斷使用。無創通氣暫停期間，予以鼻導管吸氧。當每日無創通氣治療時間在4 h以下時，停止無創通氣治療。

1.3 觀察指標

(1)拔管后48 h評估療效[8]：①顯效：PaO2上升10 mmHg以上或PaCO2下降10 mmHg以上；②有效：PaO2上升且幅度不足10 mmHg，PaCO2下降且幅度不足10 mmHg；③無效：血氣狀態未改善，甚至有所加重。(2)臨床指標：比較兩組機械通氣總時間、入住重癥加強護理病房(ICU)時間、總住院時間及再插管率和治療28 d內死亡情況。(3)血氧指標：分別于治療前、拔管前、拔管后2、12、24及 48 h采集動脈血1.0 mL，丹麥血氣分析儀測量PaCO2、PaO2、吸入氧濃度百分比(FiO2)，計算氧合指數，氧合指數=PaO2/FiO2。(4)心功能指標：所有患者均于治療前、拔管前、拔管后7 d取靜脈血5 mL，常溫下3 000 rpm離心15 min，分離血清，置EP管。酶聯免疫吸附法檢測血清肌鈣蛋白I(cTnI，上海酶聯生物科技有限公司)、心肌型肌酸激酶同工酶(CK-MB，上海酶聯生物科技有限公司)水平。(5)并發癥及耐受情況：統計治療期間患者胃脹氣、口干、面部壓傷、誤吸等合并癥發生率，比較兩組耐受情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組臨床治療有效率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組臨床指標比較

兩組機械通氣總時間、入住ICU時間、總住院時間、再插管率和死亡率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組臨床指標比較

2.3 兩組拔管后血氧參數指標比較

同一時間點兩組血氧指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組治療后PaCO2較治療前降低，PaO2、氧合指數較治療前升高(P<0.05)；兩組拔管前、拔管后2、12、24 及48 h的PaCO2、PaO2、氧合指數比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組血氧參數指標比較

2.4 兩組心功能指標水平比較

同一時間點兩組心功能指標水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組治療后CK-MB、cTnI水平均較治療前降低(P<0.05)；兩組拔管前、拔管后7 d心功能指標CK-MB、cTnI水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

2.5 兩組耐受情況及并發癥發生率比較

兩組口干、誤吸、鼻出血發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；A組胃腸氣、面部壓傷發生率分別為3.85%、0.00%，低于B組的19.23%、11.54%(P<0.05)；A組不耐受率低于B組17.31%(P<0.05)。見表6。

表5 兩組心功能指標水平比較

表6 兩組耐受情況及并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

COPD合并呼吸衰竭往往會引發高碳酸血癥、低氧血癥、肺性腦病等，呼吸衰竭是COPD常見死因，積極治療可緩解其臨床癥狀，降低死亡率[9]。臨床上多采用解痙平喘、機械通氣、營養支持、抗炎藥物、呼吸興奮劑、祛痰吸氧、內環境糾正等措施治療COPD合并呼吸衰竭。

近年來，臨床提出采用有創-無創序貫機械通氣治療COPD合并呼吸衰竭，在未達到拔管撤機標準前，撤除有創正壓通氣，給予無創正壓通氣，避免過久使用有創通氣導致感染，又避免無創通氣下存在的通氣不足[10]。然而，相關研究顯示[11]，部分患者存在無創通氣不耐受或存在禁忌癥的情況，導致治療失敗而再次氣管插管。本研究統計兩組治療后臨床緩解率，兩組患者治療效果相當；本研究還顯示這兩種通氣方式均能改善患者PaCO2、PaO2、氧合指數等血氣指標，高流量氧療也可改善COPD合并患者氧合、降低二氧化碳分壓、減輕氣道窘迫，其療效并不遜于無創正壓通氣，高流量氧療沖刷死腔內氣體，增加通氣量，降低CO2水平，提高氣體交換效率；與此同時，持續氣流還提高了鼻咽部和食道壓力，產生持續氣道正壓，復張肺泡，改善氧合[12]。Galala等[13]表明，高流量氧療與有創-無創通氣序貫治療對于急性呼吸衰竭患者拔管后PaCO2、PaO2的治療效果相當，與本研究結果一致。分析其原因可能與高流量氧療的生理學效應有關，其可沖刷咽部死腔，高流量空氧混合氣體進入鼻咽部，沖刷鼻咽部CO2，減少CO2重吸入；產生持續氣道正壓；減少鼻咽部阻力，通過持續氣道正壓使鼻咽部擴張，減少鼻咽部吸氣阻力；復張肺泡，氧療產生持續氣道正壓，在一定程度上復張肺泡；良好的濕化作用減少了傳統氧療吸入干冷氣體致口鼻腔干燥、眼睛刺激等[14]。

長程機械通氣增大患者經濟負擔，增加并發癥發生風險，進而影響患者救治成功率。因此，導致呼吸衰竭的病因糾正后，應盡快撤機，而心臟是否能夠耐受突然增加的負荷則是影響撤機成敗的關鍵之一[15]。CK-MB、cTnT均為心肌損傷標志物，CK-MB為特異性心肌酶，存在于心肌細胞胞質，cTnT僅存在于心肌細胞，二者在心肌損傷診斷評估方面具有較高的敏感和特異度。本研究顯示兩組治療后CK-MB、cTnI水平均較治療前降低，且兩組治療后比較差異無統計學意義，提示二者對COPD合并呼吸衰竭患者心功能損傷相當。曹鵬等[16]研究顯示隨著通氣時間延長，無創通氣和高流量氧療患者耐受性均呈明顯下降趨勢，但相較于無創通氣，高流量氧療患者耐受性下降緩慢。李琦等[17]研究也顯示，高流量氧療可將混合氣體加溫、加濕到舒適狀態，降低面部壓傷等發生率，提高患者依從性。本研究比較兩組并發癥發生和耐受情況，結果顯示A組胃腸氣、面部壓傷發生率低于B組，A組不耐受低于B組，與上述研究結果一致，究其原因可能是高流量氧療無緊扣面罩，長時間使用也不會對患者口鼻周圍產生強烈壓迫感，可調節吸入氣體的溫濕度，不影響患者說話和進食，相比于無創機械通氣可以明顯提高患者耐受情況較優。序貫治療中，拔管時機至關重要，如何選擇“切換點”是關系到序貫治療成敗的關鍵，本研究不足之處在于未對不同切換點產生的不同影響作進一步探討，后續研究過程中，將展開進一步討論分析。

綜上，高流量氧療與有創-無創通氣序貫治療COPD合并嚴重呼吸衰竭、維持肺氧合功能的效果相當，且兩種治療方式對患者心功能的影響無明顯差異，相較于有創-無創通氣序貫治療，有創-高流量氧療患者具有更佳的耐受性。