尿道吻合術及口腔黏膜移植尿道成形術對尿道狹窄患者療效及尿流動力學、排尿功能的影響

王照，趙麗云，張玲，王磊，徐哲，羅子靖

(1.河北醫科大學第一醫院泌尿外一科，河北 石家莊 050031；2.河北醫科大學第二醫院血管外科，河北 石家莊 050000)

尿道狹窄是泌尿科常見疾病，多發于男性。根據狹窄位置可分為前尿道狹窄及后尿道狹窄，其中前尿道狹最為常見[1]。尿道狹窄患者臨床上表現為不同程度排尿困難、尿潴留及尿失禁等癥狀，其中排尿困難為主要臨床癥狀，且隨時間推移，排尿困難等癥狀可引起尿路病理性改變，可造成多種并發癥，嚴重危害患者身體健康[2-3]。隨著經尿道腔鏡手術增加及其他意外事故發生，對患者尿道有一定損傷，尿道狹窄發生率呈逐年升高趨勢[4-5]。臨床上對于尿道狹窄患者常采用手術治療，其中尿道吻合術是常用手術方式，用以切除患者尿道狹窄部位，從而恢復尿道連續性，但術后尿道狹窄易復發且伴有感染風險，治療效果欠佳。而采用口腔黏膜移植尿道成形術進行治療，切取的口腔黏膜具備較厚上皮細胞層及致密組織特性，有較好抗感染效果，對治療有所幫助。本研究旨在探討不同手術方式治療對尿道狹窄患者的療效及尿流動力學及排尿功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2021年6月河北醫科大學第一醫院收治的108例尿道狹窄患者為研究對象，根據治療方式分為對照組和觀察組，每組各54例。本研究經院倫理委員會審核批準，患者及其家屬知情同意。兩組患者年齡、病程、尿道狹窄長度等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準：(1)患者均為男性；(2)患者均為前尿道狹窄，術前儲尿期存有尿頻、尿量過多、夜尿、尿急及尿失禁等癥狀；(3)排尿期存有排尿困難、間斷排尿、排尿等待、尿無力及尿潴留等癥狀；(4)排尿后存有尿急、再次排尿及排尿不盡感等癥狀[6]；(5)術后拔出導尿管后，患者晨起排尿時尿線呈進行性變細；(6)晨起排尿時間呈進行性延長；(7)應用F8尿道探子無法正常通過[7]；(8)患者身體可耐受手術；(9)患者治療依從性較高。排除標準：(1)患者為先天性或醫源性等原因導致的尿道狹窄；(2)患者患有其他嚴重尿道疾病；(3)患者患有心腦血管等惡性疾病；(4)患者患有精神類疾病，無法正常溝通。

1.2 方法

(1)對照組采用尿道吻合術進行治療：經全麻后，在患者會陰部進行倒“Y”形切口，隨后逐層切開以顯露尿道，游離患者狹窄尿道段，并充分游離遠端尿道至陰莖懸韌帶水平位置，在遠端貼近狹窄部位離斷尿道，隨即從膀胱造瘺口置入金屬尿道探子；通過探子引導，徹底切除患者狹窄尿道部位及尿道周圍瘢痕組織；將尿道斷端黏膜修整為平滑斜面后對合，采用5.0可吸收線進行尿道狹窄段切除端端吻合術，部分患者術中可行陰莖海綿體中隔切開游離以降低吻合口張力，隨后經尿道置入F18導尿管并留置4周，逐層關閉切口，加壓包扎并托起陰囊。(2)觀察組采用口腔黏膜移植尿道成形術進行治療：患者經鼻插管全麻后，取平臥或截石位；根據患者尿道狹窄部位選擇做陰莖、陰囊或會陰處切口，隨后逐層切開以顯露游離狹窄段尿道海綿體，并置入F5輸尿管；取患者腹側或背側縱向切開狹窄段尿道，切口兩端均位于患者正常尿道部分0.5 cm處，隨即測量患者狹窄段尿道長度并采用濕紗布敷于創口處；避開舌下腺導管，采用無菌記號筆標明黏膜移取位置；采用2%利多卡因注射液(北京紫竹藥業有限公司)及腎上腺素生理鹽水(濃度1∶200 000)配比溶液進行黏膜下浸潤，隨即按照標記線切至黏膜下層并進行分離，獲得黏膜后將其置于生理鹽水中備用，隨后縫合創口；將切取黏膜進行修整，以達到可于腹側或背側進行補片形式：①腹側補片：采用5.0可吸收線，將切開狹窄尿道側邊與切取黏膜側邊相對，進行側側連續縫合；隨后進行尿道成形，以黏膜面向內包繞支架管做尿道成形；②背側補片：采用5.0可吸收線，將切取黏膜間斷固定于陰莖海綿體白膜上，隨即與切開狹窄尿道進行縫合。若患者尿道狹窄長度過長，切取黏膜時可選擇患者舌兩側黏膜，并進行拼接，從而避免損傷舌尖。術后留置F18輸尿管4周，逐層關閉切口，陰莖段采用彈力繃帶包扎，陰囊及會陰處采用加壓包扎。兩組患者均術后隨訪6個月。見圖1及圖2。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 觀察指標

(1)圍術期相關指標：包括手術時間、術中出血量及住院時間。(2)療效：術后6個月觀察患者的排尿功能，并計算有效率。排尿功能分為自主排尿(患者排尿時間<3 min，且排尿連續不延遲)、排尿困難(患者排尿費力，需擠壓腹部進行排尿，排尿呈間斷性)、尿潴留(患者尿液不能排出，腹部脹痛難忍)及尿失禁(患者尿液不受控制自行流出)。有效率=自主排尿例數/總例數×100%。(3)尿流動力學指標：術前及術后4周拔出導尿管，采用尿流動力學分析儀(北京中西華大科技有限公司，型號ZN999-Nidoc970A)測定患者殘余尿量(RUV)及最大尿流率(Qmax)。(4)并發癥發生情況：包括術后隨訪6個月狹窄復發、傷口感染、性功能障礙及陰莖縮短等。(5)前列腺功能及生活質量：手術前及術后6個月，分別采用國際前列腺癥狀評分表(IPSS)及生活質量量表(QOL)評分評估。其中IPSS評分總分35分，得分越高，患者癥狀越嚴重[8]；QOL評分總分6分，得分越高，患者生活質量越差[9]。(6)患者相關指標與術后Qmax的相關性。(7)術后Qmax與狹窄長度及術后出血量的線性回歸分析。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者圍術期相關指標比較

觀察組患者手術時間、術中出血量及住院時間低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術期相關指標比較

2.2 兩組患者療效比較

術后6個月，兩組患者治療有效率均大于90%，但組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者療效比較[n(%)]

2.3 兩組患者尿流動力學指標比較

術前，兩組患者RUV及Qmax比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后4周，兩組患者RUV均降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)；Qmax均升高(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患尿流動力學指標比較

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較

術后6個月，兩組患者并發癥總發生率相比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者并發癥發生情況比較[n(%)]

2.5 兩組患者前列腺功能及生活質量比較

術前，兩組患者IPSS及QOL評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后6個月，兩組患者IPSS評分及QOL評分均降低(P<0.05)，且觀察組QOL評分低于對照組(P<0.05)。見表6。

2.6 患者相關指標與術后Qmax的相關性

兩組患者年齡、病程、手術時間及住院時間與術后Qmax無相關性；尿道狹窄長度及術中出血量與術后Qmax呈負相關(P<0.05)。見表7。

表6 兩組患者前列腺功能及生活質量比較分)

表7 患者相關指標與術后Qmax的相關性

2.7 術后Qmax與狹窄長度及術后出血量的線性回歸分析

以術后Qmax為因變量，以狹窄長度及術后出血量為自變量建立術后Qmax與狹窄長度及術后出血量之間的線性回歸方程。回歸分顯示，術后Qmax與狹窄長度及術中出血量相關(P<0.05)。建立最優線性方程y對照組=22.395-0.069X1-0.552X2，y觀察組=30.93-0.823X1-0.299X2，即另一變量不變時，術后Qmax沒增加1 mL/s，對照組患者狹窄長度降低14.49 cm或術中出血量降低1.81 mL，觀察組患者狹窄長度降低1.22 cm或術中出血量降低3.34 mL。見表8。

表8 術后Qmax與狹窄長度及術后出血量之間線性回歸分析

3 討論

尿道狹窄是泌尿科常見疾病，分為先天性、炎癥性及外傷性三大類別，其中外傷性尿道狹窄最為常見[10]。尿道狹窄主要臨床癥狀為排尿困難，患者逐漸性排尿不暢，甚至排尿中斷或不能排尿，給患者帶來痛苦。此外，長期排尿困難易引起尿道內壓力過高，從而導致患者尿道壁增厚，且尿液不能及時排盡，易引起尿道慢性反復感染，進而導致患者出現尿道炎等并發癥，嚴重危害患者身體健康。尿道狹窄病因復雜且多樣化，其中醫源性、感染及創傷性為主要病因[11]。目前治療尿道感染有多種手術方式，故應考慮多種因素為患者制定最佳治療方案。

常規手術方式為尿道吻合術，用以切除患者病變部分，從而恢復尿道連續性，但前尿道因其解剖特殊性，將狹窄部分切除后，較難將端口吻合，對于長段狹窄較難適用[12]。同時，采用口腔黏膜移植尿道成形術，可保留尿道完整性，并對狹窄尿道進行修復重建。此外，切取舌黏膜具備較好組織學特性，其上皮細胞較厚并且致密性良好，組織彈性好，適宜在潮濕環境中存活，可使重建后尿道具備較強抗感染及抗創傷能力，并且舌黏膜具備取材方便及長度適宜等特點，操作安全且可重復[13]。Mangera等[14]研究亦認可口腔黏膜組織學特性，可作為尿道替代物的“金標準”。并且在切取后，口腔發生并發癥較少，并且程度輕微，可快速康復。

本研究結果顯示，觀察組手術時間、術中出血量及住院時間低于對照組(P<0.05)，可能是前尿道狹窄部分被切除后，組織缺損較大，故出血量較多，且較難進行吻合，而采用口腔黏膜移植尿道成形術無需切除狹窄尿道，從而保留尿道完整性，并且選取舌黏膜為移植對象，不僅在長度上可適用于全尿道狹窄需求，而且舌黏膜具備良好組織學特性，適宜在潮濕環境下存活，具備抗感染等特點，故采用口腔黏膜移植尿道成形術，可縮短手術時間，進而減少患者術中出血量，從而達到快速康復效果，對患者治療有所幫助。另外，兩組患者術后治療率均大于90%，且兩組治療有效率、并發癥發生率及術后IPSS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，說明兩種術式均具有較好治療效果，可減輕患者臨床癥狀，與趙志易等[15]研究相似；術后觀察組RUV低于對照組(P<0.05)，Qmax高于對照組(P<0.05)，QOL評分低于對照組(P<0.05)。RUV為患者排尿后膀胱殘余尿量，觀察組較低表明患者排尿更徹底，并且Qmax為患者最大尿流率，患者越高，意味著尿道更寬，更有利于排尿，故采用口腔黏膜移植尿道成形術治療，以側側縫合方式，將黏膜與狹窄尿道連接，從而達到對患者尿道進行修復重建目的，并且達到拓寬患者尿道效果，可利于患者尿液排除，進而改善患者生活治療，滿足患者治療需求。相關性分析顯示，兩組患者狹窄長度及術中出血量與術后Qmax呈負相關(P<0.05)，同時建立最優線性方程y對照組=22.395-0.069X1-0.552X2，y觀察組=30.93-0.823X1-0.299X2，即另一變量不變時，術后Qmax每增加1 mL/s，對照組患者狹窄長度降低14.49 cm或術中出血量降低1.81 mL，觀察組患者狹窄長度降低1.22 cm或術中出血量降低3.34 mL，說明患者尿道狹窄長度越長，患者治療越困難，同時應合理控制術中出血量，手術時做到合理規范，避免醫源性損傷，從而可提高患者預后效果。

綜上所述，兩種手術方式均可治療尿道狹窄，但行口腔黏膜移植尿道成形術患者手術時間、術中出血量、尿流動力學指標及排尿功能均優于行尿道吻合術患者，故口腔黏膜移植尿道成形術治療效果較好，值得推廣使用。但本研究尚存有不足之處，如所選案例較少，未對全部并發癥及臨床癥狀進行分析等。