MIPPO聯合LCP對脛骨Pilon骨折患者損傷關節面復位及踝關節功能恢復情況的影響分析

周宇，陳凱，季展弘，李明

(1.柳州市人民醫院創傷骨科，廣西 柳州 545006；2.寧夏西吉縣新營鄉衛生院骨科，寧夏 西吉 756299)

Pilon骨折指累及負重關節面和干骺端的脛骨遠端骨折，脛骨Pilon骨折一般指脛骨遠端1/3波及脛距關節面的骨折[1]。該類型骨折常伴有松質骨垂直嵌插和軟組織和關節破壞，預后不肯定，因此臨床治療難度較大[2]。除無位移骨折及全身條件差的患者，臨床主張脛骨Pilon骨折患者應盡早行手術治療。傳統切開復位內固定(open reduction and internal fixation，ORIF)技術是利用器械及手法進行復位，并根據骨折的不同情況應用內固定物，使骨折端保持解剖復位的一種手術方案[3]。該術式不但可以矯正骨折端畸形，同時無需外固定，有利于術后康復，在一定程度上減少了術后并發癥。但ORIF術中易破壞骨膜與周圍軟組織，造成軟組織之間或軟組織與骨之間的粘連，并易誘發感染，導致預后不良[4]。隨著微創理念在骨科中不斷推廣，微創經皮接骨板內固定(minimally in-vasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)聯合鎖定加壓鋼板(locking compression plate，LCP)方案由于創傷小、對骨折端血運影響弱，逐漸成為骨折治療的新趨勢[5]。骨鈣素(bone Gla-protein，BGP)、I 型前膠原羧基端肽(carboxyterminal propeptide of typeⅠprocollagen，PICP)、骨特異性堿性磷酸酶(bone-specific alkaline phosphatase，BAP)是臨床常用的骨代謝指標[6]。本研究分析微創經皮接骨板內固定(MIPPO)聯合鎖定加壓鋼板(LCP)對脛骨Pilon骨折患者損傷關節面復位及踝關節功能恢復情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2020年5月柳州市人民醫院收治的102例脛骨Pilon骨折患者為研究對象，根據治療方式不同分為A組(n=52)和B組(n=50)。本研究經院倫理委員會審核批準，患者及家屬知情同意。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準：(1)經CT和X線等影像學檢查確診為脛骨Pilon骨折[7]；(2)營養狀況良好，可耐受手術治療。排除標準：(1)合并嚴重肝腎心等器臟功能障礙者；(2)合并凝血系統異常者；(3)脛骨遠端陳舊性骨折；(4)合并高血壓、糖尿病等基礎疾病者；(5)妊娠期或哺乳期婦女；(6)病理性骨折；(7)有踝關節嚴重外傷史者；(8)合并全身感染性疾病者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

(1)A組患者行MIPPO聯合LCP治療：患者取仰臥位，選擇合適麻醉方法。在C臂機透視下行骨折遠端牽引復位，將骨折部位旋轉畸形進行初步矯正。維持牽引，自內踝向骨折部位作一3～5 cm的弧形切口，在骨膜與深筋膜之間用骨膜剝離器建立潛行隧道，不干擾血腫，避開骨膜至動靜脈。選擇與骨折部位相符的LCP鋼板，經脛骨遠端前外側向潛行隧道內置入，以3～4枚螺釘固定骨折兩端。在X線透視下觀察LCP位置，確保復位干骺端和滿意的LCP鋼板放置位置，若鋼板未與骨折線貼合需及時更正。然后將同一規格的LCP鋼板相應孔做小切口，在骨折兩端各打入3～4枚螺釘。術閉逐層縫合各切口皮膚，術后患肢太高，彈力繃帶包扎，術后給予抗感染治療，囑患者術后第二天有序開展康復鍛煉。對所有患者均開展6個月的隨訪，以來院復查的方式為主。(2)B組患者行ORIF治療：患者取仰臥位，采用硬膜外麻醉。取腓骨后外側作為手術入路，于脛骨下端跟腱處做縱向切口，將肌肉組織和皮膚分離，直至骨折部位完全暴露，初步矯正骨折畸形，以克氏針固定。隨后取脛骨前外側入路，在脛骨遠端靠近跟腱處作一縱向切口，對骨折部位進行分為，同樣以克氏針固定。使用骨膜剝離器建立近端隧道，先于固定遠端鋼板，其后再固定近端鋼板。術閉逐層縫合各切口皮膚，術后處理及隨訪同A組。

1.3 觀察指標

(1)手術及術后恢復情況：包括術中失血量、手術切口長度、住院時間、骨折愈合時間。(2)踝關節復位情況及功能：術后6個月采用Johner-Wruhs方法[8]評價。①優：踝關節無腫痛、步態正常、活動自如，脛骨旋轉角度<5°，縮短長度<5 mm，無成角畸形；②良：踝關節輕微腫痛、正常步態、活動度可達正常的75%，縮短長度5～10 mm，旋轉角度5～10 °，成角畸形<5 °；③中：活動時疼痛、活動度僅為正常的50%、正常步態、需服用止痛劑，脛骨縮短長度10～15 mm，旋轉角度10～50°，成角畸形5～10°；④差：行走或靜息痛、伴有跛行和踝關節腫脹、活動度僅為正常的50%，脛骨縮短長度>15 mm，旋轉角度>50°，成角畸形>10°；優良率為優率及良率之和。(3)血清骨性標志物水平：分別于術前、術后兩個月抽取患者外周靜脈血3 mL，3 000 rpm離心20 min后取上清液，采用ELISA檢測BGP(貨號：FT-P31652R，上海梵態生物科技有限公司)、PICP(貨號：E04108，上海瓦蘭生物科技有限公司)和BAP(貨號：JLC20084，江西江藍純生物試劑有限公司)水平。取出所需板條，設置標準品孔和樣本孔，標準品孔各加不同濃度的標準品50 μL，待測樣本孔先加待測樣本10 μL，再加樣本稀釋液40 μL。隨后標準品孔和樣本孔中每孔加入辣根過氧化物酶標記的檢測抗體100 μL，用封板膜封住反應孔，37 ℃水浴鍋或恒溫箱溫育60 min。洗板機洗板5次后，每孔加入底物A、B各50 μL，37 ℃避光孵育15 min。每孔加入終止液50 μL，15 min內在450 nm波長處測定各孔的OD值。繪制標準品線性回歸曲線，按曲線方程計算各樣本濃度值。(4)術后并發癥發生情況：包括感染、傷口開裂、鋼板松動、骨折不愈合、鋼板外漏等。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者手術及術后恢復情況比較

A組患者術中失血量少于B組，手術切口長度、住院時間和骨折愈合時間均短于B組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術及術后恢復情況比較

2.2 兩組患者術后踝關節復位情況及功能比較

術后，A組患者踝關節優良率高于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組患者血清骨性標志物水平比較

術前，兩組患者血清BGP、PICP和BAP水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后，兩組患者BGP、PICP和BAP水平均升高(P<0.05)，且A組高于B組(P<0.05)。見表4。

表3 兩組患者術后踝關節復位情況及功能比較[n(%)]

表4 兩組患者血清骨性標志物水平比較

2.4 兩組患者術后并發癥發生情況比較

術后，兩組患者均為發生鋼板外漏；A組患者感染率、鋼板松動率、骨折不愈合率低于B組，差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組術后并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討論

脛骨Pilon骨折有兩種損傷機制：一種是由軸向作用力的高能量暴力所致，如車禍、高處墜落，預后不良；另一種是扭轉力的低能量暴力所致，如滑雪、前摔，預后較好[9]。隨著經濟和社會的發展，Pilon骨折發病率激增。有研究[10]指出，脛骨Pilon骨折手術治療的目的應以保護骨與軟組織活力，進行關節面的解剖復位及提供滿足踝關節早期活動的固定等為主。盡管目前醫學上已提出多種的行之有效治療方案，但仍缺乏擁有絕對優勢的術式。

本研究結果顯示，B組踝關節優良率為80.00%，但低于A組的94.23%，與既往研究結果基本一致。且A組術中失血量較B組少，手術切口長度較B組短，住院時間和骨折愈合時間較B組短，A組踝關節優良率高于B組(P<0.05)，提示與ORIF相比，MIPPO聯合LCP創傷小、恢復快、愈合率高。ORIF一直是治療四肢長骨骨折的傳統術式，早在1987年就有學者報道該術式在脛骨Pilon骨折中具有良好的臨床價值，約有70%以上的患者獲得滿意療效[11]。ORIF的優點在于可以在直視下完成解剖復位，另外還能為骨折愈合和功能恢復創造有力條件[12]。MIPPO是一種基于生物學固定理論的新型骨折內固定術。長時間的臨床實踐證實，與ORIF相比，該術式在重建骨折解剖學過程中，能夠同時維持內固定完好，保持肢體正常力線[13]。且由于手術微創，術中出血少，減少了骨折端的直接暴露，降低了對軟組織血運的干擾，術后切口張力小，有助于骨痂快速生長，縮短骨折愈合時間[14]。LCP是結合微創穩定系統的臨床優勢而研發出的固定系統。在臨床上其具有以下優勢：(1)在LCP固定過程中，接骨板與骨骼間留存了一定間隙，可避免壓迫骨膜供血，利于骨折愈合；(2)多角度成角穩定性螺釘利于固定多節段、粉碎性骨折；(3)鋼板遠端的多平面螺釘孔設計，極大程度保證了角穩定性和軸向穩定性，避免了畸形愈合及骨折位移的發生[15]。本研究結果顯示，手術后兩組BGP、PICP和BAP水平均高于術前，且A組BGP、PICP和BAP水平均高于B組(P<0.05)，表明兩種術式均可改善骨代謝狀態，并且行MIPPO聯合LCP的患者骨折愈合速率更高。骨折的愈合機制復雜，整個過程涉及多種骨代謝因子及其受體和相關信號轉導通路。BGP是成骨細胞合成并分泌的一種活性多肽，能夠與骨礦物質結合，維持骨的礦化率[16]。PICP是一種纖維膠原，主要參與骨膠質的形成。而BAP是由成骨細胞分泌的因子，血清BGP、PICP和BAP濃度被認為反映了成骨細胞的代謝活性。本研究結果中兩組BGP、PICP和BAP水平存在差異的原因在于，MIPPO聯合LCP術保證了骨折端良好的血運，有利于成骨細胞增殖，進而加速骨組織的修復，利于骨折早期愈合[17]。此外，并發癥調查顯示A組患者術后仍存在感染、傷口開裂，提示在MIPPO術中需最大限度暴露軟組織的覆蓋和血液供應，提高局部抗感染能力，且術后還需加強抗感染治療和傷口護理，盡可能避免并術后并發癥影響骨折的愈合[18]。

綜上所述，MIPPO聯合LCP較ORIF創傷性小，可改善脛骨Pilon骨折患者骨代謝狀態，促進踝關節復位和功能恢復，縮短骨折愈合時間，安全性高，值得推廣。