冠脈CTA相關參數預測冠心病患者主要不良心臟事件的臨床價值

張方圓，邱曉暉，劉藝超，毛思鑫，王超，劉旭東，王珊珊

(安徽醫科大學附屬亳州醫院·亳州市人民醫院，1.影像中心；2.超聲科，安徽 亳州 236800；3.上海市嘉定區安亭醫院放射診斷科，上海 201800)

冠心病亦稱缺血性心臟病，是主要因冠狀動脈出現器質性損傷或功能性障礙，使血管狹窄或阻塞，最終造成心肌缺血、缺氧甚至壞死的一種心臟病。既往研究[1-2]指出，全世界冠心病致死人數約為700萬/年，在各種單病種死因中居首位。相關研究[3]表明，我國人群各種死亡原因中，冠心病居第二位。臨床認為，冠脈斑塊進展能夠造成心肌灌注異常、血管狹窄或者斑塊破裂，最終誘發主要不良心臟事件(major adverse cardiac events，MACE)[4]。由于大部分患者急性心臟事件產生前不會有任何不適或相關征兆，MACE的預防是目前一大難點與研究重點。在多排螺旋CT技術不斷發展條件下，冠脈CT血管成像(CTA)能夠清晰呈現人體內冠狀動脈斑塊情況，為評估冠心病病情提供可靠信息[5]。有報道[6]稱，冠狀動脈CTA檢查可提供大量動脈解剖信息，根據其測得的冠脈狹窄程度較為準確，和冠狀動脈造影相當。此外，CTA還能夠清晰展示斑塊不同組織成分，比如鈣化、脂質及纖維等，準確識別可能引起MACE的易損斑塊。本研究旨在探討CTA相關參數對冠心病患者MACE的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2021年2月亳州市人民醫院收治的102例冠心病患者為研究對象，根據MACE發生情況分為MACE組(n=21)和無MACE組(n=81)。本研究獲得醫院倫理委員會審批，患者及家屬知情同意。納入標準：(1)與冠心病有關診斷標準[7]相符，且經冠狀動脈造影檢查證實；(2)精神意識正常；(3)具有完整CTA檢查、隨訪及病歷資料。排除標準：(1)合并嚴重肝腎功能障礙、心肌炎、心律失常等；(2)合并重度肺氣腫或者肺纖維化等影響換氣功能疾病，不能屏氣者；(3)具有心臟手術史；(4)CTA檢查圖像質量差；(5)妊娠或哺乳期患者；(6)過敏體質；(7)惡性腫瘤者。

1.2 方法

冠脈CTA檢查采用GE Revolution寶石能譜CT完成掃描過程。開始掃描前，通過雙筒高壓注射器進行對比劑的注射，控制速率5.5 mL/s，接著注入30 mL的生理鹽水；掃描過程中，管電壓設置為120 kV，管電流選擇自動毫安；對受檢者降主動脈中央層面進行監測，通過團注觸發技術進行掃描，其中觸發域值控制為120 HU，并對冠脈顯像較佳時相予以重建。安排兩名經驗豐富影像醫師分析掃描圖像，同時選擇最狹窄冠脈分支進行狹窄程度測定。采取SK-FFRct 軟件自動分析冠脈血流儲備分數(FFRCT)，以距離斑塊遠端2～3 cm處作為測量位置。采取Coronary CTA AI-assited diagnosis system軟件進行斑塊長度與總體積、血管總體積大小、管腔容積、最小管腔面積、各種斑塊(鈣化斑塊、纖維斑塊、脂質斑塊)體積及斑塊負荷等的分析，其中斑塊負荷為所選血管之中斑塊體積/血管總體積。采取病歷系統查閱或者電話方式隨訪患者，其中隨訪起點為冠脈CTA檢查當天，終點是MACE。

1.3 觀察指標

(1)患者一般資料包括性別、年齡、體重指數(BMI)、吸煙史、合并高血壓、高血脂及糖尿病等；(2)冠脈CTA相關參數；(3)影響冠心病患者MACE的因素；(4)冠脈CTA相關參數對MACE的預測價值。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別、年齡、體重指數(BMI)、吸煙史、高血壓及高血脂比較，差異無統計學意義(P>0.05)；MACE組患者合并糖尿病占比高于無MACE組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者冠脈CTA相關參數比較

兩組患者斑塊長度、血管總體積、管腔容積、鈣化斑塊體積、纖維斑塊體積、脂質斑塊體積比較，差異無統計學意義(P>0.05)；MACE組患者冠脈狹窄程度、斑塊總體積、斑塊負荷大于無MACE組(P<0.05)；FFRCT、最小管腔面積小于無MACE組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者冠脈CTA相關參數比較

2.3 影響冠心病患者MACE的因素

回歸分析顯示，冠脈狹窄程度、FFRCT及斑塊負荷是冠心病患者MACE獨立影響因素(P<0.05)。見表3

表3 影響冠心病患者MACE的因素

2.4 冠脈CTA相關參數對MACE的預測價值

ROC曲線分析顯示，冠脈狹窄程度、FFRCT、斑塊負荷及三者聯合預測MACE的AUC分別為0.632、0.720、0.786、0.879；聯合預測的AUC最大，敏感度為76.2%，特異度為90.1%。見表4及圖1。

表4 冠脈CTA相關參數對MACE的預測價值

3 討論

既往報道[8]稱，多層螺旋CT檢查具有操作便捷、圖像清晰及安全無創等優勢，在醫患中的接受度高。CTA可于1個心動周期內快速完成掃描過程，既可有效縮短掃描時間，降低輻射劑量，又可在無心率控制下進行冠脈成像，獲得良好成像效果，清晰呈現冠脈情況。冠脈CTA 為冠心病常用影像檢查手段，可無創半定量評估患者冠脈硬化性斑塊形成與管腔狹窄情況[9]。

既往研究[10]表明，冠脈CTA狹窄程度分級2級以上患者MACE風險增加，臨床應予以重視，并進行密切隨訪觀察，如果冠脈CTA顯示無明顯異常，基本能夠斷定無冠心病可能，出現MACE的幾率也極小。本研究發現，冠脈狹窄程度為冠心病患者MACE的危險因素(P<0.05)。冠脈狹窄程度能夠準確反映冠心病病情程度，隨著管腔越來越窄，流過的血液量也降低，心肌不能獲得足夠氧供，將導致心肌收縮無力，相關心肌代謝產物大量堆積，增加MACE發生風險。FFRCT屬于結合了解剖學以及功能學的評估手段，能夠有效評估冠脈狹窄所致特異性缺血性病變[11]。當前，FFRCT已經在指導冠心病血運重建治療與患者預后評估中得到應用。有研究[12]表明，FFRCT是冠脈斑塊進展與患者MACE出現獨立預測指標，通過FFRCT指導冠心病治療，能夠有效減小MACE產生率。本研究顯示，FFRCT為冠心病患者MACE主要獨立影響因素(P<0.05)，與上述研究觀點相符，表明FFRCT越小，MACE發生風險越大，可能是因為FFRCT較小的患者狹窄病變部位功能性缺血更嚴重，不能使負荷下游心肌獲得足夠供血，導致心肌供氧不足，無氧酵解代謝水平升高，更易發展為MACE[13-14]。斑塊負荷也是冠心病患者MACE危險因素(P<0.05)。斑塊負荷主要反映的是斑塊總體積大小與血管總體積比值，如果斑塊負荷增加，則其內部存在脂質核心或者有斑塊內出血情況的幾率越大，斑塊脫落造成冠脈分支阻塞風險越大，最終引起MACE。本研究還發現，MACE組患者糖尿病占比較無MACE組更高(P<0.05)，與龐智英等[15]研究結論一致，說明糖尿病可能為冠心病患者MACE影響因素，主要是因為糖尿病能夠加重加重糖脂代謝障礙，使得冠脈病變程度更嚴重，從而增加MACE風險。但多因素分析顯示糖尿病不是MACE的獨立危險因素(P>0.05)，可能與本研究樣本較少，分析結果受到一定局限有關。

ROC曲線分析發現，冠脈狹窄程度、FFRCT、斑塊負荷及三者聯合預測MACE的AUC依次為0.632、0.720、0.786、0.879，證實聯合預測效能最高，敏感度與特異度分別可達76.2%、90.1%。其中，FFRCT的預測效能高于冠脈狹窄程度，考慮可能由于冠脈狹窄程度和機體血流動力學變化存在差異，而基于冠脈CTA的FFRCT可以更好反映血流動力學異常[16]。

綜上，基于冠脈CTA測定的冠脈狹窄程度、FFRCT以及斑塊負荷均為冠心病患者MACE獨立影響因素，且三者聯合應用預測價值更高。