超聲造影中肝臟占位性病變中的圖像特征及診斷價值

周長航，陳濤，李忍

(亳州市中醫院超聲科，安徽 亳州 236800)

肝臟占位性病變分為良性和惡性，其中前者包括良性腫瘤、腫瘤樣病變和肝血管瘤，后者主要為肝癌[1]。據統計，我國肝癌病死率占全球約45%[2]。故及早明確肝臟占位性病變患者的性質，對治療方案的制定以及患者生存時間具有重要意義。目前，臨床仍以病理學檢查作為肝臟占位性病變的金標準，但因該方式具有侵襲性、潛在的感染及出血等風險，導致其推廣仍較為艱難。超聲是肝臟病變首選的影像學檢查方法[3]，但因肝臟病變形態復雜多變，且氣體、肥胖、角度及肋骨均會對超聲圖像造成影響，導致常規超聲在肝臟占位性病變的良惡性鑒別診斷方面仍具有的局限性。超聲造影(contrast-enhanced ultrasonography，CEUS)通過對比脈沖序列成像及反向諧波技術明確病灶內血流動力學情況，進而鑒別肝臟占位性病變[4]。目前國內雖已有較多文獻針對超聲造影在肝臟占位性病變中的診斷價值進行研究，但多集中于特異度、敏感度的分析[5-6]，對于CEUS定量參數的診斷價值及與常規超聲圖像特征之間的細微差異的研究仍有待完善。本研究旨在探討CEUS中肝臟占位性病變中的圖像特征及診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年10月亳州市中醫院收治的90例肝臟占位性病變患者為研究對象。其中，男性62例，女性28例；年齡(49.61±10.38)歲。納入標準：(1)均在本院接受常規超聲以及CEUS檢查；(2)良惡性病變均經病理學檢查確診；(3)患者臨床資料完整。排除標準：(1)既往存在疾病相關治療；(2)合并其他肺部疾病；(3)病變深度>80 mm者；(4)孕婦或哺乳期患者；(5)對造影劑過敏者；(6)年齡<18歲。

1.2 方法

儀器選用彩色超聲診斷儀，Affiniti 70(飛利浦)和西門子Acuson，進行CEUS檢查時采用凸陣探頭，頻率為2.5～5.0 MHz，造影劑為聲學造影劑Bracco，造影微泡為磷脂包裹的六氟化硫。患者取仰臥位，先進行常規超聲檢查，掃查全肝，包括目標病灶的形態、回聲等指標，取病灶最大掃查切面，切換造影模式，調節參數，促使超聲儀器處于低機械指數狀態。將造影劑溶于5 mL生理鹽水，經肘靜脈團注，注射時間為2～3 s內，期間啟動計時器，對病灶及其周圍組織的造影成像進行實時觀察，直至造影劑幾乎完全清除，儲存造影過程中的動態圖像。判斷標準[7]：惡性病變一般表現為動脈期高增強，門脈期或延遲期消退為低增強，呈現出快進快出的模式；良性占位性病變表現為動脈期高或等增強，門脈期或延遲期不變或等增強，或者三期均無增強。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 病理學診斷結果

90例患者中，惡性病例10例，其中原發性肝癌6例，轉移性肝癌4例；良性病例80例，其中肝血管瘤42例，局灶性增生結節27例，孤立性結節11例。

2.2 常規超聲及CEUS圖像特征

常規超聲圖像特征：良性病灶形態規則58例，邊界清晰55例，無占位效應59例，病灶內部呈低回聲57例；惡性病灶形態不規則16例，邊界呈微小分葉或毛刺狀15例，內部回聲呈低回聲12例，無占位效應8例。診出良性病例67例，惡性病例23例。CEUS圖像特征：良性病灶中39例動脈期呈蜂窩樣增強，多為高增強，內部可見邊界清晰的片狀無增強區；23例動脈期呈現不規則高增強；13例動脈期呈環狀增強，均為同步高增強，門脈期以及延遲期消退呈等增強。惡性病灶中，8例病變在動脈期呈均勻團狀快速增強，與周圍暗回聲實質形成鮮明對比；4例動脈期增強早于鄰近正常組織，可見雜亂的血管增強；3例表現為動脈期整體增強。診出良性病例75例，惡性病例15例。CEUS診斷準確率高于常規超聲(P<0.05)。

2.3 典型病例圖片

良性病灶：常規超聲掃查肝右前葉下段見一大小約30×20 mm結節，內部呈低回聲，邊界清晰，形態規則，周邊無聲暈，CDFI內部血流信號不明顯。CEUS顯示動脈期呈中央結節狀向心性高增強。門脈期病灶呈高增強，邊界清晰，形態規則。延遲期病灶呈稍高增強。惡性病灶：常規超聲掃查肝左外葉上段見一大小約13 mm×12 mm團塊，內部呈低回聲，邊界欠清晰，形態欠規則，周邊無聲暈，CDFI內部可見少許點狀血流信號。CEUS顯示動脈期病灶呈快速均勻高增強。門脈期病灶呈等增強，邊界欠清晰，形態欠規則。延遲期病灶呈低增強。見圖1及圖2。

2.4 不同性質病變患者增強時的動態時相變化

不同性質病變患者的動態時相變化指標比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，其中原發性肝癌、轉移性肝癌患者的始增時間、始消時間、持續時間均低于肝血管瘤、孤立性結節、局灶性增生結節患者，峰值時間低于肝血管瘤患者(P<0.05)。見表1。

表1 不同性質病變患者增強時的動態時相變化

2.5 不同性質病變患者CEUS定量參數比較

惡性病例的造影劑到達時間、峰值強度顯著高于良性病例，達峰時間、擬合曲線尖度低于良性病例，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.6 CEUS定量參數對肝臟占位性病變性質的鑒別診斷價值

CEUS定量參數聯合鑒別診斷肝臟占位性病變性質的曲線下面積(AUC)為0.945，敏感度為90.00%，均高于單一參數診斷(P<0.05)。見表3。

表2 不同性質病變患者CEUS定量參數比較

表3 CEUS定量參數對肝臟占位性病變性質的鑒別診斷價值

3 討論

肝臟占位性病變的良惡性鑒別有助于臨床治療方案的選擇。常規超聲為當前診斷肝臟占位性病變的常用輔助影像學手段之一，雖具有一定的診斷準確率，但對于大量的微小血管和低速血流敏感性較差，受影響因素較多[8]。近些年隨著醫學技術的快速發展，CEUS在臨床疾病診治中逐漸應用，可較好的改善常規超聲不足之處，其造影劑中含有的微氣泡有利于分析增強血流信息。目前，國內已有多項研究顯示CEUS對于肝臟占位性病變具有較好的定性診斷價值，但如何定量分析仍有待研究。

本研究中，超聲顯示肝臟良性病灶表現為形態規則、邊界清晰、無占位效應、低回聲；惡性病灶表現為形態不規則、邊界呈微小分葉或毛刺狀、低回聲、無占位效應，提示肝臟良惡性常規超聲圖像特征存在形態等差異，與楊艷萍等[9]研究一致，可能是因為腫瘤內部病理組織成分不同導致的。肝臟具有雙重血供，可作為很好的造影增強靶器官，特殊的血管灌注特點促使造影劑在進入肝臟后呈現一定的時相變化，故根據病灶在不同時期的變化特點可鑒別特征[10]。本研究中，CEUS顯示肝臟良性病灶部分微小病灶，整個病變可能在動脈期完全增強，并在門脈期以及延遲期持續性強化；良性病灶動脈期表現為環狀強化，而惡性病灶動脈期表現為高增強，進一步表明肝臟良惡性CEUS圖像特征存在回聲、血流信號等差異。相比于常規超聲，CEUS可實時成像，對整個增強期間進行連續動態評估，尤其是增強出現較早的病灶；惡性病灶新生細小血管結構復雜、流速較慢，往往存在動靜脈瘺，CEUS作為一種純血池顯像，可清楚的顯示腫瘤的整體灌注信息[11]；當惡性腫瘤浸潤周圍組織時，CEUS可更為真實的反映病灶的形態學特點和病灶范圍[12]。此外，本研究除分析圖像特征外，還創新性從病灶增強時的動態時相變化及參數變化等方面定量對CEUS的診斷價值進行了分析。研究結果顯示，原發性肝癌、轉移性肝癌患者的始增時間、始消時間、持續時間均低于肝血管瘤、孤立性結節、局灶性增生結節患者(P<0.05)，峰值時間低于肝血管瘤患者(P<0.05)，惡性病例的造影劑到達時間、峰值強度高于良性病例，達峰時間、擬合曲線尖度低于良性病例(P<0.05)。ROC曲線分析顯示，CEUS定量參數聯合鑒別診斷肝臟占位性病變性質的AUC為0.945，敏感度為90.00%，均高于單一參數診斷(P<0.05)，提示通過動態時相變化及參數變化可為肝臟占位性病變的良惡性鑒別提供一定的參考依據。

本研究發現誤診為良性的惡性病灶有2例，分別為孤立性壞死結節與局灶性增生結節，原因可能與肝臟炎性病灶CEUS表現復雜，不具備典型的造影模式相關。研究[13]表明，脂肪肝背景下，局灶性結節增強持續時間相比正常肝背景下明顯延長，當病灶位于遠場時，延遲相的增強表現會更明顯，故局灶性結節在脂肪肝背景下可能呈現惡性病灶的造影模式。既往也有研究[14]表明，病變病灶的血供情況與其病理分化程度相關。另外，李艷等[15]研究發現，不同分化程度的小肝癌動脈期增強程度無明顯差異，但在消退時間上有差異。本研究中有7例良性病灶被誤診為惡性，原因是早期肝癌的血供包括滋養動脈及門脈供血，而高分化型肝癌血供有門靜脈和肝動脈，這種特點可能是導致部分小肝癌病灶出現快進慢出現象的病理基礎。因此，CEUS在肝臟占位性病變的診斷中也具有一定的局限性，在臨床實際應用中，還應結合患者臨床表現、常規超聲等綜合判斷，對于存疑的病例需通過CT、MRI等影像學檢查進一步分析。

綜上所述，CEUS在肝臟占位性病變中的診斷價值價較高，可通過圖像特征、動態時相變化及造影劑的時間-強度曲線參數為其良惡性鑒別提供參考。本研究的不足之處在于，選擇的部分病例良惡性征象比較明顯、病例數較少、病例類型較為單一等，不能完全客觀的體現CEUS的診斷價值，故今后應通過大樣本多中心數據進一步規范CEUS的相關研究。