不同臨床特征肝病患者肝移植術中輸血量的比較

楊耿俠 黃曉婕

首都醫科大學附屬北京佑安醫院普通外科，北京 100069

原位肝移植目前已經成為治療失代償期肝硬化、急慢性肝衰竭及原發性肝癌等終末期肝病的有效手段，隨著肝移植外科手術技術的進步、抗排異藥物的發展及感染的有效控制，肝移植術后的生存率也顯著增加。肝臟移植作為超大型外科手術，過程極其復雜，涉及多條血管吻合及手術創面較大，同時，慢性終末期肝病普遍存在的肝臟凝血功能障礙、門靜脈高壓導致患者通常術中失血量較大，需要大量血液制品的輸入。然而大量異體血輸入可能對患者預后產生影響，增加術后并發癥，包括感染、延長ICU 住院時間、巨細胞病毒感染，甚至移植失敗導致患者死亡。為保證肝移植患者圍手術期的輸血治療合理有效，給肝移植備血提供參考，本文對肝移植患者術中的用血情況進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年10月至2019年10月于首都醫科大學附屬北京佑安醫院收治的96 例肝移植手術患者的臨床資料，其中男81 例，女15 例；年齡25～73 歲，中位年齡51（45，57）歲。根據患者情況實施經典肝移植64 例，背馱式肝移植32 例。納入標準：①初次行肝移植手術；②年齡＞18～＜75 歲。排除標準：①活體肝移植患者；②依從性差患者；③合并精神類疾病患者。本研究經首都醫科大學附屬北京佑安醫院醫學倫理委員會審核批準（批號：京佑科倫字[2020]117 號）。

1.2 方法

根據患者不同性別、年齡、基礎肝病、肝移植手術方式分組。所有肝移植患者術中輸注的血液制品（懸浮紅細胞、血漿、單采血小板）均由北京市血液中心提供。

1.3 觀察指標

①比較不同性別、年齡、基礎肝病、手術方式患者的術中輸血量，包括懸浮紅細胞、血漿、單采血小板；②比較不同基礎肝病患者的術前凝血指標，包括凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間 （activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）及纖維蛋白原（fibrinogen，Fib）。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 不同性別、年齡患者術中輸血量的比較

不同性別及年齡患者術中輸注的懸浮紅細胞、血漿、血小板比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 不同性別、年齡患者術中輸血量的比較[M（P25，P75）]

2.2 不同基礎肝病患者術前凝血指標的比較

不同基礎肝病患者術前的PT、APTT、TT 及Fib比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。急慢性肝衰竭患者術前的PT、APTT 均長于原發性肝癌、肝炎肝硬化及其他肝病，TT 短于原發性肝癌、肝炎肝硬化及其他肝病，Fib 低于原發性肝癌、肝炎肝硬化及其他肝病，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 不同基礎肝病患者術前凝血指標的比較（±s）

2.3 不同基礎肝病患者術中輸血量的比較

不同基礎肝病患者術中輸注的懸浮紅細胞、血漿比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；不同基礎肝病患者術中輸注的血小板比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。急慢性肝衰竭患者術中輸注的懸浮紅細胞、血漿均大于原發性肝癌及肝炎肝硬化，差異有統計學意義（P＜0.05）；其他肝病患者術中輸注的懸浮紅細胞、血漿均大于原發性肝癌，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 不同基礎肝病患者術中輸血量的比較[M（P25，P75）]

2.4 不同手術方式患者術中輸血量的比較

不同手術方式患者術中輸注的懸浮紅細胞、血漿、血小板比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表4）。

表4 不同手術方式患者術中輸血量的比較[M（P25，P75）]

3 討論

肝移植手術中通常伴隨大量失血和嚴重凝血功能紊亂，近年來，隨著外科技術、麻醉管理及器官保存技術的進步，肝移植的血液需求量有明顯下降。盡管如此，不同中心的移植用血量仍然存在較大的差異。有些報道也提出不輸血肝移植的比例可達到70%。存在差異的原因包括手術技術、麻醉管理、輸血指征的掌握及肝移植患者基礎疾病的差異。輸血不但引發病毒傳播的風險及免疫相關事件，也會導致肝移植患者管理復雜化。此外，在移植的臨床過程中出現的一些免疫紊亂，如過客淋巴細胞綜合征或受體對供者的同種異體免疫紅細胞，產生一定程度的溶血，在特殊情況下甚至可能危及生命。輸血是治療肝移植患者的必要工具。與其他實體器官移植相比，肝移植因凝血功能障礙、晚期疾病中檢測到的低血小板計數和血紅蛋白水平增加了輸血的需求。

為了分析肝移植患者輸血量，本文收集了肝臟移植患者的基本臨床資料及術中懸浮紅細胞、血漿及血小板輸注量，并且評估不同年齡、性別、基礎肝病及手術方式的患者對術中各成分輸血量的差異，希望對今后臨床工作中血液的準備及輸入提供依據。本研究顯示肝移植患者按不同年齡、性別分組比較，各種成分血液制品輸注量未見明顯差異（P＞0.05）。可見在肝移植患者中性別或者年齡因素對圍手術期輸血量沒有明顯影響，其他的研究也發現性別、年齡不是輸血量的影響因素；另外，在不同肝移植手術方式的分組比較中，發現不論選擇背駝式肝移植還是經典式肝移植，對于患者輸血量也沒有明顯的影響，這與之前其他研究者的結論也是相似的。

多數研究表明不同基礎肝病患者在肝移植過程中輸血量有明顯的差異，本研究也證實，在不同基礎肝病患者中，肝移植術后輸血量存在差異，尤其是在急慢性肝衰竭患者中，懸浮紅細胞及血漿的輸血量有明顯的增加（P＜0.05）。但是通過分析能發現急慢性肝衰竭患者術前凝血相關指標也是存在明顯的惡化，可見凝血指標也應該作為被考慮的因素，以前的研究也有認為各種凝血指標在不同基礎疾病組間差異無統計學意義，本研究比較發現可能因為肝移植患者分組差異造成的。通過以上的研究結果，發現肝移植患者肝臟基礎疾病是圍手術期輸血量比較重要的影響因素，應該在術前得到充分的重視。

合成凝血因子是肝臟主要功能之一，急慢性肝衰竭患者合成凝血因子減少導致凝血功能紊亂及低凝狀態，術前存在凝血功能障礙，本研究顯示，術前凝血相關指標不同疾病組中存在明顯差異，急慢性肝衰竭患者凝血功能最差，可能與患者肝臟合成凝血因子明顯減少、膽紅素升高、電解質紊亂等相關。而腫瘤可以分泌促凝血因子導致患者通常處于高凝狀態。

肝移植患者術前通常存在凝血功能障礙，而不同基礎肝病患者凝血異常也存在較大差異，都決定了對手術輸血的需求。而肝移植術中大量的輸血已經被證明是患者術后病死率增高的危險因素。因此，肝移植患者血液需求量必須通過評估術前因素來個體化，合理掌握輸血指征，保證足夠的血液供應并減少相關的并發癥。