富血小板凝膠聯合負壓傷口治療術治療
——糖尿病皮膚慢性潰瘍創面的效果觀察

何茜，畢科

（重慶醫科大學附屬第二醫院急救部，重慶 400010）

慢性皮膚潰瘍是臨床上的常見病、多發病，病程長、難以治愈，嚴重影響患者的生活和工作質量，并且愈后易復發，慢性皮膚潰瘍久治不愈存在癌變的風險，醫療負擔重。皮膚潰瘍，是各種原因引起的局部組織缺損。2周以上創面未愈合者，為慢性皮膚潰瘍；1月以上未愈合者，為慢性難愈性皮膚潰瘍。慢性皮膚潰瘍包括血管性潰瘍（動脈閉塞硬化性潰瘍、靜脈曲張性潰瘍）、外傷性潰瘍、感染性潰瘍、化學性潰瘍包括放射性潰瘍、壓迫性潰瘍、神經營養不良性潰瘍、糖尿病性潰瘍、毒蛇咬傷性潰瘍、燒傷后瘢痕上潰瘍。

糖尿病所致皮膚慢性潰瘍是最常見的慢性傷口之一。糖尿病足及慢性潰瘍是周圍血管病變、周圍神經病變及感染等因素綜合作用的結果，常易導致皮膚潰瘍，并出現不同程度的修復缺陷，成為下肢截肢及死亡最常見的獨立危險因素[1]。負壓傷口治療（negative pressure wound therapy，NPWT）技術具有改善局部血流、減輕組織水腫、促進肉芽組織生長并有效減少細菌數量等特點[2]，在我科各種急慢性創面的治療上廣泛應用，在糖尿病皮膚慢性潰瘍治療中一定程度上縮短了創面愈合的時間[3]，即便如此，糖尿病慢性潰瘍創面治療時間仍然較長。自體富血小板凝膠(Autolo gous platelet-richgel，APG)是采用自身富含血小板的血漿（Platelet-richplasma，PRP）加凝血酶、氯化鈣激活形成凝膠狀物質。血小板在起到止血作用的同時，還可釋放大量的生長因子和細胞因子，加速組織再生和創傷愈合[4]，現已廣泛應用于臨床實踐中，包括骨科、整形外科、運動醫學等學科。近年來我科采用自體富血小板凝膠聯合負壓傷口治療技術治療糖尿病皮膚慢性潰瘍，效果顯著。

一、資料與方法

（一）一般資料

選擇我科2018年12月～2020年12月，糖尿病皮膚慢性潰瘍患者42例，男28例，女14例，42例患者均符合糖尿病足及慢性皮膚潰瘍的診斷。納入標準：1.Ⅱ型糖尿病血糖控制正常的患者。2.表皮或軟組織潰瘍患者。3.潰瘍處分泌物培養物無細菌生長的患者。4.且創面面積≤5cm×5cm（按潰瘍長度與寬度相乘計算）。排除標準：下肢大動脈閉塞的患者。其中26例為糖尿病足患者，16例脛前皮膚慢性潰瘍患者。將42位患者隨機分為兩組。研究組21例，其中糖尿病足13例，脛前皮膚慢性潰瘍8例，年齡為55-72歲，平均年齡（66.34±3.52歲）。觀察組21例，其中糖尿病足13例，脛前皮膚慢性潰瘍8例，年齡為55-70歲，平均年齡（66.24±3.49歲）。對比兩組患者基本資料，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

（二）方法

兩組患者均給予糖尿病一般治療，包括降血糖、控制感染、營養神經、改善微循環等。在此基礎上兩組患者在入院時均行清創+NPWT治療。負壓傷口治療醫用泡沫均選用一次性負壓引流護創材料（廣州潤紅醫藥科技股份有限公司），規格為5cm×5cm，根據負壓裝置情況每3-5天進行清創并更換負壓套裝，同時行分泌物培養，直至創面無細菌生長后測量記錄創面體積（體積測量方法[5]）：創腔內滴注無菌生理鹽水，至液面與創緣皮膚相平為止，測定創面體積）。將所有入選患者（創面分泌物培養無細菌生長的患者）隨機分為觀察組和研究組并進入研究階段。1.觀察組：繼續進行NPWT，根據負壓裝置情況每5-7天更換一次負壓套裝，治療時間為3周。2.研究組：（1）制備富血小板血漿（PRP）：首先測量潰瘍面積或體積，據此決定靜脈采血量，一般以每1cm需要10ml為標準進行采血，收集所采集靜脈血用離心法制備富血小板血漿（PRP）。（2）創面清創后將PRP與凝血劑（凝血酶500U/支與氯化鈣5ml混合）制作成APG， 覆蓋在創面床上，待凝膠固定后予優拓+美皮康+3M透明膜覆蓋，向患者行活動宣教，防止創面受壓、敷料移位脫落（附下圖1、2、3、4）。（3）3天后打開敷料，此時凝膠已基本吸收，消毒清洗創面后行NPWT，負壓傷口治療時間為4天，采取3天APG+4天NPWT（1周）為一個周期的治療，治療時間為3周。3周后觀察兩組患者的治療效果。

圖1

圖2

圖3

圖4

（三）觀察指標

臨床觀察時間為3周，主要依據治療前后潰瘍面積或體積縮小程度進行評價[6]。上皮覆蓋創面大小計算方法為：（基線面積或體積-觀察結束時體積或面積）/基線體積創面×100%。

療效定義如下，0%～＜40%為無效（潰瘍竇道加深，滲出液增多）；40%～＜80%為有效（潰瘍竇道變淺，滲出液減少）；80%～＜100%為顯效（大部分潰瘍結痂，無滲液）；100%為痊愈（全部潰瘍結痂并脫落，上皮完全覆蓋），觀察結束并記錄治療時間。

總有效率＝（樣本例數-無效例數）／樣本例數×100%

治愈時間：從創面分泌物培養無細菌生長開始到全部潰瘍創面結痂并脫落，上皮完全覆蓋的時間。

治愈率=治愈例數/樣本例數×100%

（四）統計學方法

采用SPSS24.0統計軟件分析，服從正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩獨立樣本間比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數（四分位數）表示，采用非參數之和檢驗；計數資料采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

二、臨床療效

經過3周治療，觀察組潰瘍痊愈3例，平均治療時間（研究開始到治愈的時間）（19.67±2.06d），治愈率14.29%，總有效率76.19%。治療組潰瘍痊愈8例，平均治療時間（14.14±2.20d），治愈率38.10%，總有效率95.24%。研究組患者的治療總有效率及治愈率明顯優于觀察組，從兩組患者的愈合時間上對比，研究組的愈合時間要短于觀察組，兩組的總有效率、治愈率和治愈時間的差異具有統計學意義（P≤0.05）見下表。

表1 兩組患者臨床療效比較

表2 兩組患者治愈率及治愈時間比較

三、討論

糖尿病患者于晚期多伴有程度不同的慢性潰瘍，具有病程長、病情復雜、治療難度大等特點。傷口難以愈合的主要因素包括四個方面：1.患者傷口嚴重感染或組織細胞壞死，無法自愈；2.傷口部位血循環下降，無法支持血小板供給；3.局部生長因子活性降低，多種生長因子網絡調節失控；4.修復細胞支架過度凋亡，生長因子與傷口部位失聯[7]。因此，治療糖尿病皮膚慢性潰瘍對于患者以及患者家屬來說心理及經濟負擔都比較大。

治療糖尿病皮膚慢性潰瘍的基礎是有效的清創和引流，NPWT能有效引流，消除細菌，減少感染，并可減輕創面組織水腫，減輕炎癥反應，從而可加快創面愈合；另可增加血管內皮，改善血液循環，有利于組織修復與再生，促進傷口愈合，在我科應用廣泛，取得了一定的效果。而近年來自體富血小板凝膠越來越多地應用于糖尿病皮膚慢性潰瘍的治療中。其修復機制可概括為[8]：1.APG能夠釋放各種生長因子和細胞因子；2.APG含有大量的纖維蛋白，具有收縮創面的功能，纖維蛋白起到了細胞修復支架的作用；3.APG敷于傷口，凝固成膠狀，為潰瘍面提供了濕潤的環境，利于潰瘍愈合生長；4.APG含有較大量的白細胞和單核細胞，具有防止潰瘍感染（抑制金黃色葡萄球菌和大腸埃希桿菌繁殖）的作用［9］。因此，自體富血小板凝膠治療聯合負壓傷口治療可減少感染，保護單核細胞及白細胞，促進機體釋放更多抗炎因子和生長因子，起到抗感染促進傷口愈合的作用［10］。

基于以上的研究背景，本研究采用NPWT+APG的治療方法，結果顯示在21例研究組中，有8例患者平均經兩個周期的APG+NPWTA治療后全部潰瘍結痂并脫落，上皮完全覆蓋，較觀察組愈合時間明顯縮短[11]。研究組中僅1例患者在3周治療期結束后無效（上皮覆蓋面積＜40%），分析原因與PRP提取采用的是簡單的低速離心和人工提取而獲得，在血小板的濃度控制不夠精確和在整個操作過程中可能有污染的風險[12]。盡管如此，研究組的總有效率為95.24%，顯著大于觀察組。研究組結合了兩種治療方法的優點，效果顯著，提高了治療的總有效率，同時也縮短了治愈時間[13]。

綜上所述，APG聯合NPWT治療糖尿病皮膚慢性潰瘍創面有效率高，能縮短愈合時間。目前我科與我院血液科團隊合作，已使用全自動血小板分離機為兩例患者采集自體PRP，并將患者的紅細胞、白細胞及血漿回輸體內，用于慢性潰瘍創面的治療。