基于重癥超聲為基礎的醫療行為轉換在規培生中的應用研究探討

梅園，徐添杰，姜毅，吳長江

上海交通大學醫學院附屬蘇州九龍醫院，江蘇 蘇州 215028

0 引言

ICU作為新興起的二級學科在醫院發展過程中承載著重要的作用，重癥超聲技術又作為ICU醫生必備的專科專業技術，在診療活動中有著不可替代的作用，住院醫師規范化培訓是ICU常規工作中的一部分，但住院醫師規范化培訓的方式、方法正在逐年改進和完善中，而醫療行為的轉換，在住院醫師規范化培訓中有著重要的作用，現就其相關報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2020年1月-2021年8月上海交通大學醫學院附屬蘇州九龍醫院ICU收治需要應用PICCO動脈穿刺置管的共計43例的患者的資料，隨機分為對照組（n=22）和試驗組（n=21），規培醫生未應用重癥超聲導引的PICCO動脈穿刺置管的為對照組，規培醫生規范化培訓后再應用重癥超聲導引的PICCO動脈穿刺置管為試驗組。對照組22例，男14例，女8例，年齡（73.13±14.22）歲。試驗組21例，男15例，女6例，年齡（63.57±18.64）歲，見表1。所選病例均通過倫理委員會進行倫理審批。

表1 患者性別、年齡對比（）

表1 患者性別、年齡對比（）

納入標準：①所有入選患者均為入ICU的需要PICCO動脈穿刺置管的患者；②所有PICCO動脈穿刺置管的患者年齡不低于18歲；③所有入選患者（或授權人）均簽署知情同意書。

排除標準：患者或家屬不同意PICCO動脈穿刺置管的病例。

1.2 方法及觀察指標

觀察兩組患者置管總時間、一次性置管成功率、需要上級醫師干預的例數、即時并發癥（穿刺損傷靜脈）例數、遠期并發癥（導管感染）例數等指標。置管總時間為由術者從PICCO動脈置管處的皮膚消毒開始至整個操作縫合結束的時間定義為PICCO動脈穿刺置管總時間。一次性置管成功指無需上級醫師進行輔助（即上級醫師干預）穿刺置管而成功。即時并發癥中的穿刺損傷靜脈指穿刺時穿刺針頭誤入靜脈造成損傷。遠期并發癥的導管感染指PICCO導管感染或PICCO導管相關血流感染。

1.3 具體方法

常規組：入選病例由規培醫生PICCO動脈穿刺置管，置管前并未給與重癥超聲相關技術培訓，僅給與PICCO動脈穿刺置管相關流程培訓；超聲診斷儀（LOGIQe，序列號：359200WX3）。

試驗組：首先進行醫療行為轉換，以重癥超聲技術為基礎，入ICU后優先進行PICCO動脈穿刺置管的前期培訓，并同時給予重癥超聲相關技術培訓（重癥超聲導引技術），兩者進行有效結合。

1.4 統計學分析

計量資料若為正態分布，則以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料均以[n（%）]表示，組間比較采用卡方檢驗。使用的統計學軟件SPSS 24.0，以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

經過規范化培訓重癥超聲技術及PICCO動脈穿刺置管技術以后，試驗組的置管總時間縮短，一次性置管成功率增加，需要上級醫師干預的例數相應減少，差異有統計學差異（P<0.05），但在即刻并發癥（穿刺損傷靜脈）例數、遠期并發癥（導管感染）例數上無統計學差異（P>0.05），見表2。

表2 置管總時間、一次性置管成功率、上級醫師干預例數、即時并發癥（穿刺損傷靜脈）、遠期并發癥（導管感染）

建議在規范化培訓的醫生入ICU輪轉期間，規范化進行PICCO動脈穿刺置管的培訓及重癥超聲導引技術培訓后再進行PICCO動脈穿刺置管，以便進一步提高需要住院醫師規范化培訓醫生的在ICU的工作效率，結合重癥超聲技術更多次的獨立完成ICU的PICCO動脈血管穿刺技術。

3 討論

住院醫師規范化培訓是10年前國家推出的醫學生畢業后再教育，也是必經階段，需要經過5年甚至更長時間的醫學知識的理論培訓，對臨床醫學基礎知識、基本技能等方面已經有了初步的認識，住院醫師自身也迫切希望快速的能夠進入臨床工作[1]，在這個時候進行醫療行為轉化教學，以重癥超聲為基礎，因重癥超聲的可視化作用，便捷，實用等特點，可以使得住院醫師加強對臨床操作知識的強化，可以提高住院醫師獨立解決問題的能力，提高臨床實踐技能，將理論聯系實際，將超聲可視化的作用充分發揮在PICCO動脈血管穿刺中的先進作用，這就使得我們還應該不斷改進教學方法[2-5]，努力探索ICU相關的技術，在臨床實踐中總結經驗教訓，才能適應深化教學改革的新形勢和新發展。

重癥超聲技術，已經越來越多的用在臨床，不僅可以評估，還可以用來動態監測相關指標，指導臨床工作，因其可視化、便捷、快速等特點，受到了臨床一線工作醫師的青睞，隨著中國重癥超聲研究組的大力推廣重癥超聲技術，重癥超聲技術已經涉及到臨床中的方方面面[6-11]。PICCO監測技術在ICU為一重要的監測技術，可以獲得心輸出量，心指數等重要指標，指導臨床工作，為重癥醫學科常見必備技術之一，因其操作方便，獲得的指標容易解讀的特點，受到ICU醫生的熱衷，在臨床中對于休克、ARDS等患者，有著重要的監測及指導治療的作用[12-22]，PICCO監測獲得指標的前提為需要股動脈穿刺置管及上腔靜脈穿刺置管，故PICCO股動脈穿刺置管有著重要的作用，既往多為經驗性穿刺技術，而重癥超聲技術的產生，無疑是給PICCO穿刺技術錦上添花，大大提高了PICCO動脈穿刺置管成功率，贏得了搶救時機。

我們通過醫療行為轉換，在住院醫師首次進科培訓時，第一時間以重癥超聲技術為基礎，進行住院醫師規范化培訓，優先培訓重癥超聲技術，再進行PICCO動脈穿刺置管等操作技術培訓，我們發現，過醫療行為轉換結合重癥超聲技術，使得住院醫師可以更快的完成此項操作技術，成功率明顯提高，可以顯著提高了工作效率，而且節約有限的時間，且使得操作時間縮短，勢必造成導管相關血流感染的發生率會降低，這就要求我們在臨床教學過程中，需要不斷轉化臨床教學方式和方法，摸索出一套適合ICU教學的方式和方法，使得住院醫師規范化培訓的過程可以越來越好，這就要求進行住院醫師規范化培訓的質量控制，各科室原則相同，但方式方法不一[23-25]，我們通過醫療行為轉換后，效果明顯，在既往相關重癥操作中得到了驗證[26]。當然，我們的此項研究納入研究的樣本量偏少，觀察周期長，這在一定程度上可能會造成統計結果的偏倚，期待后續能有更大樣本的隨機對照研究以進一步加以驗證。