宮腔鏡與陰式手術聯合切除子宮切口疤痕處妊娠病灶的臨床研究

梁海健

佛山市三水區婦幼保健院 婦科，廣東 佛山 528100

0 引言

隨著二胎、三胎政策的放開，醫院產科的臨床任務進一步加重。剖宮產術后疤痕部位妊娠（CSP）是異位妊娠的一種少見類型，伴隨剖宮產率的提升，其發病率也持續增加。CSP伴有失血性休克、大出血以及切除子宮等風險，一旦切除子宮，女性將失去生育能力，使其身心遭受嚴重創傷。及早診斷，并合理選擇術式，可以為患者預后提供保障[1]。當前微創手術得到了不斷發展，宮腔鏡開始成為CSP臨床診斷的一種重要手段，其檢查結果可獲得諸多信息，為臨床治療提供依據。CSP的治療方法有很多，比如藥物治療、手術治療、清宮術治療等，但目前還沒有統一的規范，醫師多按照患者病情與主觀意愿對治療方法進行選擇，但必須以保證患者生命安全為大前提[2]。本文主要選擇我院產科收治的子宮疤痕妊娠患者為研究對象，采用宮腔鏡與陰式手術聯合的方式對子宮切口疤痕妊娠患者進行診治，現在對其治療過程及臨床效果進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇佛山市三水區婦幼保健院在2020年1月-2021年1月收治的子宮疤痕妊娠患者60例，采用隨機數字表法平均分成兩組。對照組年齡23～40歲，平均（31.52±3.23）歲；距離前次剖宮產時間1～5年，平均（2.15±0.45）年。對照組年齡24～41歲，平均（32.0±3.4）歲；距離前次剖宮產時間1～4年，平均（2.9±0.4）年。組間一般資料差異不明顯（P>0.05）。本次研究經醫院倫理委員會審批。

納入標準：①入院后表現為停經、少量陰道流血等；②均符合子宮瘢痕妊娠診斷標準；③均自愿簽署手術同意書。

排除標準：①孕齡在8周以上；②伴有重要器官病變者；③伴有生殖道感染者。

1.2 方法

術前所有患者均給予常規藥物治療，肌內注射甲氨蝶呤（廣東嶺南制藥有限公司，國藥準字H20074222）50mg，隔日注射2次，口服米非司酮（湖北葛店人福藥業有限責任公司，國藥準字H20033551）25mg，每日2次。觀察血HCG變化，當數值降至200miu時即可行手術治療。I型子宮疤痕妊娠者可行宮腔鏡輔助清宮，II、III型可經陰道孕囊注射藥物甲氨蝶呤，再結合實際情況擇期于宮腔鏡輔助下清除疤痕妊娠病灶。

對照組行清宮術治療，于宮腔鏡下觀察子宮切口瘢痕處形態，關注子宮前壁病灶位置，妊娠組織在瘢痕處但突向宮腔者即內生型，向外突者為外突型。內生型多為絨毛樣結構，于靜下定位后明確妊娠物大小，外突型在超聲監視下清宮，均在宮頸處注射宮縮素10U、垂體后葉素6U，之后擴宮，并采用刮匙清宮。

觀察組行宮腔鏡與陰式手術聯合治療，治療方法：取合適體位后，合理擺放肢體，常規置入宮腔鏡，經宮腔鏡探查宮腔、包塊及孕囊情況，取膀胱截石體位，給予腰硬聯合麻醉，達到滿意效果后明確陰道前壁、宮頸陰道交匯位置，在宮腔膀胱間隙注射垂體后葉素，橫向切開陰道前壁，充分暴露子宮前壁，明確病灶位置后在病灶周圍注射垂體后葉素6U，按照實際情況于子宮前壁下段做適當切口，將病灶吸出后清理宮內蛻膜，置入4號宮頸擴宮條，在其輔助下修補切口。

1.3 觀察指標

比較組間手術期指標（出血量、手術時間、住院時間），對比組間月經恢復時間、血β-HCG水平正常時間。

1.4 統計學分析

用SPSS 20.0軟件進行處理分析，分別以（）（%）表示計量、計數資料，并進行t、χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 比較組間手術期指標

觀察組出血量少于對照組，手術時間、住院時間短于對照組，組間對比差異顯著（P<0.05），見表1。

表1 組間手術期指標比較（）

2.2 比較組間月經恢復時間、血β-HCG水平正常時間

觀察組月經恢復時間、血β-HCG水平正常時間均短于對照組，組間對比差異顯著，P<0.05，見表2。

表2 組間月經恢復時間、血β-HCG 水平正常時間比較（，d）

表2 組間月經恢復時間、血β-HCG 水平正常時間比較（，d）

3 討論

子宮切口疤痕處妊娠是一種比較特殊的異位妊娠，其臨床發病率不高，但對患者的影響極為嚴重。目前有關此類疾病的治療還沒有統一的方案，目前來看保守治療的效果不算理想，臨床上多采用手術方法進行治療。以往臨床上多采用清宮術治療，但其操作上存在一定盲目性，病灶清除效果也不理想，需要較長的治療時間，另外并發癥發生率較高[3-4]。

隨著近年來該病發生率越來越高，有關這方面的研究也逐漸深入，治療方案的選擇也變得多元化，加上內鏡設備越來越完善，宮腔鏡聯合陰式手術的治療方案開始在臨床上得到了廣泛應用，該治療方案憑借其創傷小、恢復時間短以及安全性高等優勢得到了人們的認可[5-7]。采用該治療方案對患者實施臨床治療，不僅操作簡單，同時操作過程中不會對子宮肌層造成很大破壞，術中出血量較小，對患者術后恢復有利，另外，手術全程均于宮腔鏡輔助之下進行，可明確掌握病灶、宮腔內情況，大大減少了盲目操作的情況，并且由于定位準確，可隨時按照實際情況對手術方案進行調整，可操作性更高，極大的減少了并發癥的發生[8-10]。

本次研究中選取我院子宮切口疤痕處妊娠患者60例作為研究對象，將其分成兩組后，分別行清宮術、宮腔鏡與陰式手術聯合治療，結果顯示，觀察組患者的出血量少于對照組，手術時間、住院時間短于對照組，以上數據的組間對比均差異顯著（P<0.05）。同時，觀察組月經恢復時間、血β-HCG水平正常時間均短于對照組，組間對比差異顯著（P<0.05）。上述結果充分證實了宮腔鏡與陰式手術聯合治療方案用于治療子宮切口疤痕處妊娠的優勢。據臨床研究顯示[11]，剖宮產術后子宮切口疤痕妊娠如果延誤了診斷與治療，可能會引發子宮切除、大出血甚至喪失生育能力等問題，早期診斷是治療成功的關鍵所在。當前，B超檢查是CSP臨床診斷中最為常用的方法，通過B超診斷可分辨出絨毛、胎盤的位置和范圍，通過血管圖形檢測可提升早期診斷的準確性。但由于CSP的位置比較特殊，早孕時孕卵發育存在遷移性，加之CSP癥狀不明顯，臨床表現類似于先兆流產、早孕、宮頸妊娠等，因此極易出現誤診。隨著近年來微創技術的不斷發展，宮腔鏡檢查開始成為CSP臨床診斷中的一項常用手段，可為臨床治療提供準確信息。本研究中有20例患者在外院經B超檢查未診斷CSP，在我院入院后經宮腔檢查明確診斷，均經手術治療后治愈。剖宮產疤痕妊娠有很多治療方法，如藥物殺胚、手術治療等，但目前尚無統一規范。不論采用哪種治療方法，都要以確保患者生命安全為主要前提，嚴格控制出血，將病灶清除，并盡量幫助患者保留生育功能[12-14]。在CSP臨床治療中應用宮腔鏡治療，即可體現出診斷作用，同時還可發揮治療效果，可體現出較高的臨床價值。陰式手術對患者的創傷比較大，但對急性大出血患者而言，整體效果較好，不僅暴露清晰，同時操作也比較簡單[15-17]。

綜上所述，宮腔鏡與陰式手術聯合切除手術整體效果較好，但CSP存在子宮破裂、有大出血發生時難以控制甚至切除子宮的風險，因此臨床上醫生需要嚴格控制治療原則，當有大出血難以控制的情況時，需及時選擇治療方案。