微通道聯合負壓清石鞘行經皮腎鏡取石術治療腎結石的療效分析

歐強，甘美達

廣西壯族自治區賀州市鐘山縣人民醫院 外三科，廣西 賀州 542699

0 引言

在泌尿外科中最常見的一種疾病便是腎結石。臨床治療腎結石的方法較多，包括藥物療法、體外沖擊波碎石術、開放性手術等，但是藥物療法主要適合腎結石中直徑較小情況；開放性手術一般會給患者機體帶來較大創傷，術中出血量多、術后恢復慢[1]；體外沖擊波碎石術需要多次實施才能將結石有效清除掉，但如果多次進行該術式會對患者腎功能造成損害[2]。近些年來，隨著碎石設備、影像學技術、腔鏡技術等的發展與創新，經皮腎鏡取石術（PCNL）逐漸成為治療腎結石的一種有效方式，這種治療方式主要是在患者腰部建立一條從皮膚到達腎臟的一個通道，利用這個通道將腎鏡插入患者腎臟，同時采取超聲、激光等多種技術將腎結石擊碎并取出，利用高醫療技術更加徹底清除腎結石，效果顯著。但是臨床實踐研究發現，通道越大，對腎臟損傷越大，出血率越高[3]。在常規通道下開展PCNL需要將患者腎通道擴張到20-24F，這對患者腎臟損害也較大。因此，經皮腎鏡技術不斷被改良。近年來，國內有不少醫院開展了創傷更小的超微通道經皮腎鏡碎石取石術（SMP）[4]，但是由于SMP器械設備價格較高，在基層醫院難以推廣。本研究主要分析微通道聯合負壓清石鞘行經皮腎鏡取石術治療腎結石的療效，旨在為腎結石患者實施有效MPCNL的治療提供可靠依據，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇的研究對象是2020年1月-2021年6月在本院治療的80例腎結石患者，隨機將這些入選者分成參照組與實驗組，各組有40例。參照組：本組中男21例，女19例；年齡20～69歲，平均（45.63±3.56）歲；結石直徑2.0～3.3cm，平均（2.56±0.34）cm；結石位置：19例位于左側，21例位于右側。實驗組：本組中男20例，女20例；年齡21～68歲，平均（45.55±3.49）歲；結石直徑2.1～3.2cm，平均（2.61±0.46）cm；結石位置：20例位于左側，20例位于右側。本研究已經取得醫院醫學倫理會同意批準開展。兩組入選腎結石患者的年齡、結石直徑等基本資料比P>0.05，表示能夠開展研究工作。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①所有患者均經過B超檢查、CT檢查、靜脈尿路造影(IVU)等確診是腎結石，結石直徑≥2.0cm；②手術前患者的心肺功能、凝血功能、肝腎功能、血常規等檢查均沒有異常；③不存在泌尿系統感染，或者感染已經得到控制；④不存在PCNL禁忌證；⑤外周血白細胞總數正常；⑥血紅蛋白>90g/L；⑦為糖尿病者但其機體血糖水平獲得良好控制；⑧不處于急性炎癥期；⑨同意實施PCNL，對本研究目的了解并簽訂同意書。

排除標準：①近6個月之內出現心腦血管意外情況；②合并全身性出血并且沒有獲得糾正者；③存在膀胱結石或者輸尿管中下段結石者；④輸尿管狹窄者；⑤無法配合本次研究中途退出者。

1.3 手術方法

1.3.1 普通未聯合負壓吸引清石鞘PCNL

參照組實施PCNL治療，本組患者實施連續硬膜外麻醉，采取F8/F9.8輸尿管鏡進行直視手術操作，在患者患側輸尿管中逆向插入F5輸尿管導管，同時退出輸尿管鏡，確保妥善插入導尿管之后將患者體位改變為俯臥位，同時墊高患者腰部，進行常規消毒，從患者輸尿管導管中加壓注入0.9%氯化鈉溶液到患者的腎盂中，以此為患者制造一個人工腎積水。在患者的11～12肋間或12肋下緣腋后線與肩胛下角線間用B超定位選擇穿刺點進行穿刺，根據B超指引采用18G腎穿刺針穿刺目標腎盞，拔出針芯之后見有穿刺針鞘有尿液溢出，同時將斑馬導絲沿穿刺針插入患者的腎臟。采取尖刀沿穿刺針將患者皮膚切開，之后拔出穿刺針。采用筋膜擴張器從F14開始擴張,以2F遞增，擴張至F20帶鞘擴張器，經Peel-away鞘置入輸尿管硬鏡（8/9.8fr）在輸尿管鏡直視之下采取腔內鈥激光擊碎患者的結石，灌注泵灌注流量0.3L～0.4L/min，灌注壓力160mmHg，并向腎內灌注水壓沖出所有碎石，手術完成之后，常規為患者留置雙J管與F18腎造瘺管。

1.3.2 微通道聯合負壓清石鞘行PCNL

實驗組實施微通道聯合負壓清石鞘行PCNL治療，對本組患者實施硬膜外麻醉，術前準備工作與普通PCNL流程相同，用B超定位選擇穿刺點進行穿刺，根據B超指引采用18G腎穿刺針穿刺目標腎盞，拔出針芯之后見有穿刺針鞘有尿液溢出，同時將斑馬導絲沿穿刺針插入患者的腎臟。采取尖刀沿穿刺針將患者皮膚切開，之后拔出穿刺針。采用筋膜擴張器從F14開始擴張,以2F遞增，擴張至F18帶Y型負壓吸引清石鞘擴張器，將輸尿管硬鏡（8/9.8fr）從負壓吸引鞘內插入患者腎內，灌注泵灌注流量0.3L～0.4L/min，灌注壓力160mmHg，能夠清晰觀察到患者腎內結石情況。將Y型負壓吸引鞘接上負壓吸引裝置，負壓0.1～0.3MPa，采取大功率鈥激光，并設置其能量為0.8～1.5J，設置其頻率是10～30Hz，之后將負壓清石鞘貼近結石并實施碎石操作，把患者的結石擊碎成大小為3～5mm的碎石粉末，之后通過負壓吸附碎石末把碎石末吸出。檢查患者是否還有殘留的碎石，確定沒有之后將輸尿管導管拔出，為患者順行放置F5的雙J管,之后留置F16腎造瘺管引流，將負壓清石鞘拔出，并妥善固定好患者的腎造瘺管，關注患者腎造瘺管的引流情況，如果患者出血較多的話，應當夾閉其腎造瘺管30～60min進行止血。

1.4 觀察指標

（1）臨床指標：手術總時長、術中出血量、術后出血量、住院時間等。

（2）結石清除效果：①顯效：全部的結石都已經被清除干凈，患者的腎功能已經恢復了正常；②有效：絕大多數的結石已經被清除干凈,腎功能有了很大程度的改善；③無效：只有少數的結石被清除掉，患者的腎功能并沒有任何的好轉。結石清除有效率=顯效率+有效率。

（3）并發癥發生情況：感染、感染性休克等。

1.5 統計學分析

采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，計量資料t檢驗，計數資料采取χ2檢驗，P<0.05表示數據對比有統計學意義。

2 結果

兩組結石清除程度比較實驗組結石清除有效率顯著高于參照組，對比P<0.05，見表1。

表1 兩組結石清除程度比較[n（%）]

兩組各項臨床指標數值比較實驗組手術總時長、術中出血量、術后出血量、住院時間等各項臨床指標數值均優于參照組，對比P<0.05，見表2。

表2 兩組各項臨床指標數值比較（）

表2 兩組各項臨床指標數值比較（）

兩組并發癥發生情況比較實驗組的并發癥概率明顯低于參照組，對比P<0.05，見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較[n（%）]

3 討論

經皮腎鏡取石術（PCNL）已經成為腎結石主要治療手段，多數手術均能一期進行[5]。傳統的經皮腎鏡取石術多采用大通道，對腎臟損傷較大，術后出血風險較高。在此基礎上，縮小通道直徑至標準通道，可顯著降低腎臟損傷和出血風險。但微創經皮腎鏡取石術(MPCNL)將通道直徑縮小至16F～18F，其創傷更小、患者術后恢復更快，特別是對于殘留的輸尿管上段結石與小腎盞結石具有更顯著的清除效果，手術過程中也不會引起太多出血，術后并發癥較少[6]。然而尿源性膿毒血癥在經皮腎鏡碎石術后仍有一定發生率。劉余慶等[7]研究認為手術時間是術后尿膿毒血癥的獨立危險因素。PCNL在擊碎結石過程中都會導致大量碎石粉塵出現，常規PCNL術中需反復退鏡使碎石及粉塵得以排出，但這影響了清石效率，延長了手術時間。術中出血視野不清也會對碎石效率造成嚴重干擾，延長手術時間，降低碎石效率；此外，常規PCNL碎石術中會導致出現腎盂高壓，從而導致腎內細菌、內毒素和炎癥介質等反流進入血液循環，導致出現膿毒血癥、感染性休克的發生[8]。本次研究術中使用輸尿管硬鏡（8/9.8fr）代替腎鏡聯合使用F18負壓吸引鞘，這樣輸尿管鏡與鞘內壁間仍有較多灌注液回流空間，負壓吸引壓力大小可調，同時控制灌注的壓力與流量，密切注意避免碎石堵塞吸引管道，可保證腎盂內保持低壓甚至負壓。通過負壓吸引鞘所具有的負壓吸引力，可以讓結石被主動的吸附，即便直徑是4～5mm的碎石片也能夠被很好的吸出來，結石不用進行過度的粉碎，在手術過程中也不需要采取取石鉗；此外，可以讓某些處于視野之外的小結石與膿栓也可以被主動的吸附，加快了碎石、清石過程，縮短了術中的灌注時間[9]。同時，在這種治療手段下，能夠獲得更加清晰的手術視野，可以大幅度減少誤傷情況發生，減少出血量。由于通道只擴張至F18，降低了腎皮質撕裂及術中大出血的風險。由于鏡鞘適中,活動范圍大，能夠直視下輕易進入大部分腎盞和輸尿管上段進行探查和取石[10]。而此次研究顯示，實驗組患者的手術時間更短，手術出血量更少，與參照組比較P<0.05；同時，實驗組的結石清除有效率更高，感染性休克等的并發癥發生率更低，與參照組比較P<0.05。可見微通道聯合負壓吸引鞘治療腎結石，可縮短手術時間，降低手術并發癥的發生率。

綜上所述，針對腎結石疾病，實施微通道聯合負壓清石鞘行經皮腎鏡取石術與普通未聯合負壓吸引清石鞘PCNL相比，具有能夠快速、及時、主動的清除結石，縮短手術時間，降低術中腎盂壓力，顯著降低術后出血、感染性休克等并發癥的發生率，縮短住院時間的優勢，值得在基層醫院推廣。