冷刀剪開在輸尿管小于2cm狹窄治療中的效果觀察

歐元紅，覃銳祥，毛布初，曹云川，陳建霖

涼山彝族自治州中西醫結合醫院，四川 西昌 615000

0 引言

輸尿管狹窄是指在各種因素下，輸尿管管腔較正常管腔變窄癥狀，是導致患者出現不同程度上尿路梗阻的主要原因[1]。此類患者多表現為不同程度的腰背部酸脹、疼痛，尿路感染等癥狀，隨著病情發展，患者還會存在較高腎積水甚至腎衰竭發生風險[2]。目前臨床上將輸尿管狹窄分為先天性狹窄和后天性狹窄兩種類型[3]。泌尿系統B超、腎盂造影、尿路造影、CT、磁共振水成像（MRU）等影像學手段為此類患者常見診斷方式，B超作為一種無創檢查手段，憑借價廉、操作簡便等優勢成了此類患者主要檢查方法[4]。近年來，隨著內鏡診療技術的不斷發展，輸尿管鏡在此類患者的臨床診療中應用范圍越來越廣，解除其尿路梗阻，促進輸尿管通暢，以此實現對患者腎功能的保護為其主要治療目標[5]。腔內治療是目前治療此類患者的主要治療技術，其對于輸尿管狹窄程度不足2cm的患者可起到較為顯著的治療效果，目前腔內切開治療術中常用的手術設備主要有電刀、冷刀及鈥激光，不同切開工具各有其優勢及劣勢[6]。本研究主要探討將專門定制的輸尿管鏡冷刀剪開治療輸尿管小于2cm狹窄患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月-2021年10月我院收治的43例輸尿管狹窄患者作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為觀察組（n=23）和對照組（n=20）。觀察組中男14例，女9例；年齡22～68歲，平均（45.31±10.69）歲；狹窄位置：右側11例（47.83%），左側12例（52.17%）；狹窄程度：0.1～0.3cm，平均（0.22±0.08）cm；狹窄長度：0.5～2.0cm，平均（1.25±0.35）cm。對照組中男12例（60.00%），女8例（40.00%）；年齡24～65歲，平均（44.64±10.36）歲；狹窄位置：右側9例（45.00%），左側10例（50.00%），其中1例（5.00%）為雙側狹窄；狹窄程度：0.1～0.3cm，平均（0.25±0.05）cm；狹窄長度：0.8～1.5cm，平均（1.15±0.35）cm。兩組患者的性別、年齡、狹窄長度、狹窄程度等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究符合我院醫學理論會研究實施標準，入組患者均已知悉且自愿參與本研究，均已簽署相關知情同意書。

納入標準：①所有患者均符合《輸尿管狹窄診療進展》[7]中所提出輸尿管狹窄診斷標準；②經超聲、CT等影像學檢查其狹窄程度均在2cm以內；③均伴有不同程度的腰痛、酸脹等臨床癥狀。

排除標準：①存在5cm以上嚴重狹窄者；②存在急性化膿性輸尿管炎癥、結合、腫瘤等所致狹窄癥狀者；③伴有感染性疾病或出血性疾病者；④存在肝腎功能不全、依從性較差不愿配合者。

1.2 方法

對照組采用鈥激光內切開聯合球囊擴張術治療，囑患者取膀胱截石位后對其實施全身麻醉，將導絲置入輸尿管后經輸尿管鏡觀察病灶及狹窄情況，后將鈥激光光纖置于狹窄部位于12點鐘位切開輸尿管狹窄環，并將縮窄瘢痕完全切開，退出鈥激光光纖，再將球囊置入狹窄處，充分擴充病灶空間，將導絲撤出后實施加壓，待擴張滿意后逐漸降低壓強，降低至0kPa后重復加壓擴張1次即可，擴張完畢后經輸尿管鏡觀察病灶改善情況，待擴張滿意后即可常規留置雙“J”管。

觀察組采用輸尿管鏡冷刀剪開術治療，實施硬膜外麻醉，取患者膀胱截石位，經尿道插入輸尿管鏡并在患側輸尿管留置安全導絲，后在第二根導絲引導下經輸尿管鏡直視下觀察狹窄病灶和情況，如果狹窄幾乎閉鎖，可在輸尿管鏡直視下從新留置安全導絲，確保安全導絲到達腎盂。然后采用專門定制的輸尿管鏡冷刀在狹窄處12點鐘方向沿著安全導絲將狹窄段逆行剪開，根據狹窄情況必要時可選擇在3點鐘、9點鐘方向逆行剪開輸尿管，將輸尿管瘢痕纖維完全剪開后直至管腔再無狹窄，在輸尿管鏡引導下常規留置雙“J”管，留置過程中需確保雙“J”管經過狹窄部位且處于正常位置。

1.3 觀察指標

①比較兩組患者的治療有效率，療效評估標準：以患者術后45d的輸尿管鏡復查結果為主要評估標準，若45d后檢查結果顯示管腔正常，無狹窄，無需再留置雙“J”管且患者術后未發生任何并發癥、狹窄未復發則為顯效。若檢查仍存在輕度狹窄或水腫仍需留置雙“J”管，但未出現嚴重并發癥、狹窄未復發則為有效。若檢查狹窄無變化且出現嚴重術后并發癥或狹窄復發則為無效。總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%；②記錄并對比兩組患者的手術耗時、術中出血量、住院時間等圍手術期臨床指標；③統計兩組患者治療后的并發癥發生情況及狹窄復發情況，本研究中患者術后的并發癥主要有血尿、腰部脹痛、支架壁結石、腎盂腎炎等四種。總發生率=（血尿、腰部脹痛、支架部結石、腎盂腎炎）/總例數×100%。當患者術后45d輸尿管鏡檢查管腔內仍存在狹窄情況則判定為病情復發。

1.4 統計學分析

采用SPSS 26.0統計學軟件進行統計分析，正態分布計量資料用均數±標準差（）表示，組內比較采用重復測量數據的方差分析，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以率（%）表示，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者有效率對比

觀察組治療后的總有效率91.30%（21/23）高于對照組70.00%（14/20），差異具有統計學意義（P<0.05），詳見表1。

表1 兩組患者有效率對比[n（%）]

2.2 兩組患者圍手術期臨床指標對比

觀察組的手術耗時、術中出血量、住院時間均低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），詳見表2。

表2 兩組患者圍手術期臨床指標對比（）

表2 兩組患者圍手術期臨床指標對比（）

2.3 兩組患者術后并發癥發生率對比

觀察組治療后的并發癥發生率8.70%（2/23）低于對照組30.00%（6/20），差異具有統計學意義（P<0.05），詳見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生率對比[n（%）]

2.4 兩組患者狹窄復發率對比

經不同方式治療后，觀察組內患者45d后的B超復查結果顯示，所有患者的近期、遠期療效均較為顯著，術后均未發生嚴重并發癥，且組內無患者狹窄復發，對照組內并發癥發生率相對較高，但該組內也僅有1例（5.00%）患者45d后的超聲結果顯示存在狹窄復發伴腎積水癥狀。

3 討論

臨床上可導致輸尿管狹窄發生的因素較多，凡對輸尿管內組織可能造成影響的因素均可能誘發此病，常見的影響因素主要包括管腔內息肉、慢性炎癥、輸尿管結石、輸尿管手術損傷等，其中手術損傷為其最主要的引發因素，據相關研究數據顯示，臨床輸尿管狹窄患者中約有50%是由于開放性外科手術損傷所致，其次輸尿管結石未排出所致的輸尿管狹窄患者占比約為15%[8]。此前針對輸尿管狹窄患者，臨床大多會采用開放性的切開術進行治療，但該手術方法對患者機體造成創傷較大，其術后病情復發的風險也較高[9]。近來隨著內鏡技術的不斷發展，各類腔鏡及輸尿管鏡在輸尿管狹窄患者的臨床診療中發揮著越來越重要的作用[10]。內鏡下內切開術治療此類患者的成功率較高，將輸尿管鏡冷刀用于腔內切開可很大程度上降低對患者生理結構造成破壞，但臨床上有部分輸尿管狹窄患者的狹窄程度可能不足2cm，常規術式可能使病灶與周圍組織發生粘連而引發其他并發癥[11]。相較于傳統球囊擴張術來說，輸尿管鏡冷刀剪開或可一定程度上降低術后瘢痕等并發癥的發生風險，而相較于常用的鈥激光來說，專門定制的冷刀對組織黏膜造成的損傷更小，可一定程度上避免對輸尿管產生熱損傷[12]。

本研究結果顯示：通過對觀察組內患者采用輸尿管鏡冷刀剪開治療后，其有效率91.30%高于對照組70.00%（P<0.05），在該術式下，所用的定制冷刀可通過將患者輸尿管內的縮窄環瘢痕纖維完全剪開而起到降低術后發生瘢痕的效果，且冷刀不會對機體造成熱損傷，也可很大程度上降低瘢痕的形成及狹窄復發[13]。在導絲的引導下，使用冷刀也可實現對狹窄段的準確剪開，術后留置多根雙“J”管也可有效提高手術整體療效[14]。本研究中觀察組患者手術耗時、術中出血量及住院時間均低于對照組（P<0.05），可見該術式可在有效保證患者治療效果的同時促進其術后恢復，且通過比較兩組患者術后的并發癥發生率及狹窄復發率后結果顯示，觀察以上兩項指標均低于對照組（P<0.05），與吳海嚴等[15]既往研究結果基本一致。

綜上所述，在采用定制的輸尿管鏡冷刀剪開治療小于2cm的輸尿管狹窄患者療效顯著，該術式可降低對患者機體造成熱損傷并促進其術后恢復，經該術式治療后患者術后發生并發癥的風險更小，其病情不易復發，此術式的有效性及安全性均較高，可見避免熱損傷及重點處理瘢痕狹窄環是治療輸尿管狹窄的關鍵所在。