護理干預對預防下肢骨折靜脈血栓的效果

黃思怡

茂名市中醫院 骨科，廣東 茂名 525000

0 引言

下肢具有負重和行走的作用，保持下肢的穩定性對于維持這一功能具有重要意義。下肢骨折常通過手術治療來促進下肢對線、對位關系的恢復，患者因骨折疼痛或術后行動不便，使臥床時間延長，影響下肢血流及凝血功能，增加VTE形成的風險。研究指出，血流緩慢、血液高凝、靜脈血管損傷、麻醉等鎮靜類藥物是影響靜脈血栓形成的重要因素[1]。VTE在下肢骨折中具有較高的發生率，約為40%，通常于骨折術后3～5d出現，以下肢腫脹、疼痛等為主要臨床表現，影響患者下肢功能，甚至發生心梗、肺栓塞等嚴重不良事件，危及患者生命[2]。同時，骨折創傷及VTE的發生容易使患者產生負性心理，依從性降低，增加住院天數及經濟負擔，并且VTE一旦發生，其治療難度大，目前以預防為主，通過全程護理干預降低CTE發生風險。由此，對下肢骨折的患者進行有效的綜合護理干預，及時處理潛在的危險因素，有利于減少VTE發生，促進恢復。既往研究表明，進行有效的護理干預可減少下肢骨折術后并發癥的發生，降低血栓發生風險，促進恢復[3]。本研究通過對我院100例下肢骨折病人進行回顧性分析，觀察綜合護理干預對于VTE的預防效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集100例在2019年3月-2020年9月我院住院的下肢骨折患者，隨機分組，其中對照組50例，男28例，女22例；年齡31～77歲，平均（50.31±4.42）歲；包含類型：脛腓骨折19例，股骨干骨折12例，膝部骨折5例，髖部骨折8例，股骨頸骨折6例；骨折原因：跌傷22例，車禍26例，其他原因2例；方案：手術治療32例，保守治療18例。研究組50例，男26例，女24例；年齡29～75歲，平均（51.21±4.21）歲；包含類型：脛腓骨折16例，股骨頸骨折10例，膝部骨折5例，髖部骨折6例，股骨干骨折13例；骨折原因：跌傷18例，車禍傷27例，其他原因5例；方案：手術治療35例，保守治療15例。分析兩組基本資料，差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。本研究經過醫學倫理委員會批準。

納入標準：①X線或CT檢查，診斷明確；②無重要器官衰竭；③知情同意。

排除標準：①合并顱腦、胸部或其他重要部位損傷；②出血傾向、凝血障礙；③精神障礙；④中途退出。

1.2 方法

1.2.1 對照組予以骨科常規護理

包括科室制度講解、觀察病情及患肢情況紀錄（皮膚溫度、顏色等）、藥物給與、傷口護理、監測生命體征、必要時協助下床活動。

1.2.2 研究組予以護理干預

（1）入院評估：①評估血栓風險，對患者進行威爾森評分，評估VTE發生的高危因素；②下肢靜脈彩超，了解患者入院時下肢血管血流及有無狹窄、血栓等情況；③觀察遠端血管搏動；④記錄骨折類型、部位、程度、患者神志、有無出血傾向、依從性等方面；⑤監測D-二聚體指標。

（2）心理疏導：外傷是導致骨折的主要原因，骨折、甚至出血帶來的巨大疼痛加上對于疾病的未知、目睹病友的治療情況，使大部分患者會產生心理應激，擔心工作及功能恢復，處于疼痛、焦慮、不安的情緒中，造成心理障礙，影響治療的配合度。因此，家屬及醫護人員要察看患者心理動態變化，交流時態度親切，積極溝通，主動介紹科室布局及醫護情況，減少患方對于新環境的陌生感，介紹骨折治愈的病友，發揮榜樣力量，增加治療信心。注意關心患者的起居，舒暢情志，避免感冒。同時，協同家屬做好安慰，避免產生負性情緒。

（3）健康科普：對患方進行骨折知識的科普，如骨折的成因、治療、并發癥等。靜脈血栓的形成及危害，注意預防血栓形成、甚至脫落，講解并示范預防措施，注意鍛煉下肢，提高警惕。對于存在VTE發生風險的患者，應予以專項教育，積極控制原發疾病的同時，鼓勵患者控制體重、戒煙、合理飲食、參加社交活動，積極恢復社會功能，養成健康的生活習慣，提高患者治療配合度和參與度。

（4）飲食管理：加強飲食指導，減少辛辣、生冷食物。高糖、高脂會影響傷口骨折愈合，且與VTE的發生相關。在下肢骨折的病人中，提倡高蛋白、低脂肪、高纖維及清淡飲食可促進患者恢復。但是要避免維生素K的攝入，增加血栓形成風險。制定合理飲食方案，將各類營養能量合理配比，瓜果蔬菜等維生素、纖維素含量高的食物，避免便秘，進一步促使腹壓增高，影響血液回流。煙草中含有刺激血管收縮、痙攣等成分，也應該行戒煙勸導。

（5）功能訓練：早期功能訓練可以減少VTE的發生率，依據患者病情階段及程度制定訓練方式、時間及強度，循序漸進，避免影響骨折的固定及恢復。術后6h，以踝關節、遠端小關節的屈伸、收縮功能訓練為主；術后48h，在活動下肢關節的同時予以下肢的屈伸、旋轉等功能訓練。同時，配合咳嗽、深呼吸鍛煉等，促進下肢血液流動，減少下肢腫脹，避免血栓形成。功能訓練需患者、家屬及護理人員相互配合，必要時親自示范動作要領，養成日常功能訓練的習慣，相互監督。

（6）疼痛管理：患肢在創傷、術后疼痛明顯，護理人員應注意觀察、分析疼痛來源，每日進行疼痛評分，依據疼痛程度及疼痛評分分值予以相應處理。若患肢疼痛輕微，則多鼓勵、安慰患者、轉移注意力；若患者疼痛劇烈，則報告醫生，必要時使用藥物鎮痛。

（7）用藥護理：評估患者VTE風險，根據風險程度對高危人群張貼標志，監督患者功能訓練、關注有無出血傾向，及時報告醫生，遵醫囑予抗凝、止血或停藥處理。

（8）病情觀察：術后應臥床，注意翻身及活動遠端肢體，避免壓迫患肢。將患肢抬高20°，取合適體位，以減少和避免肢體腫脹。每日觀察并記錄患肢腫脹、疼痛、皮膚溫度、顏色等情況，警惕血栓脫落。

1.3 觀察指標

兩組患者VTE發生率、骨折相關并發癥：便秘、褥瘡、尿路感染及下肢腫脹；以調查問卷方式統計患者對于護理的滿意度。

1.4 統計學分析

結果分析用SPSS 22.0軟件，計數資料行χ2檢驗。P<0.05，有統計學差異。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標比較

結果顯示，對照組有7人出現VTE，發生率為14%，研究組的VTE的發生率（2%）降低（P<0.05）。研究組便秘、下肢腫脹的發生率較對照組降低（P<0.05）。兩組在尿路感染、褥瘡的發生率方面對比，結果無明顯差異（P>0.05），見表1。

表1 對比兩組患者臨床指標[n（%）]

2.2 兩組患者滿意度

結果顯示，研究組滿意度高于對照組（P<0.05），見表2。

表2 對比兩組患者滿意度[n（%）]

3 討論

下肢骨折后患肢的疼痛、制動是患者長期臥床的重要原因，被動體位更是加大了血管受壓、血流減慢的可能，同時骨折后的血液高凝促進了靜脈血栓的發生[4]。靜脈血栓是下肢骨折及長期臥床的并發癥之一，好發于股骨、髖關節等部位，受患者年齡、基礎疾病的影響，隨著運動量降低，血液流速減慢，在老年患者中風險增加，加之創傷及手術刺激，致使血管損傷，即便是彩超檢查過程中，外部壓力的作用下也會有血栓脫落的風險，造成心、肺、腦等重要臟器栓塞。此外，手術方式、手術耗時、麻醉情況等也是影響VTE發生的高危因素[5]。如果診治不及時，可能發生血栓脫落栓塞重要器官等危及情況，加重病情，影響患者預后[6]。目前對于是否早期使用肝素等抗凝藥物預防血栓存在爭議，抗凝藥物的使用需結合患者VTE發生風險、出血風險、肝腎功能及心腦疾病等進行綜合評估，權衡利弊[7]。研究表明，對下肢骨折病人進行護理干預能夠改善高凝狀態，減少VTE的形成風險、減少住院天數，促進康復[8-9]。

常規護理僅滿足基礎的下肢骨折護理需求，尚缺乏系統、規范、有效的護理方案預防VTE。系統護理干預對患者術前、術中、術后均給與詳細指導。術前的飲食指導、健康宣教，可以減少便秘；術中術者動作輕柔，盡可能減少血管損傷，術后鼓勵患者抬高患肢，促進血液循環；術后予以康復訓練，予以彈力襪、壓力泵等輔助措施，避免長期臥床或手術制動引起肌肉萎縮，同時進行VTE風險評估，高風險者予以抗凝治療，降低血栓形成率，通過溝通交流，消除不良情緒，提高依從性，促進康復[10]。趙小莉等人通過早期護理干預后患肢D-D水平降低，住院時長減短，術后康復快[11]。本研究通過對下肢骨折患者進行系統的護理干預，包括對患者進行綜合護理干預，從各個方面、各個維度管理患者，對照組有7人出現VTE，發生率為14%，研究組的VTE的發生率（2%）明顯降低（t=4.75，P<0.05），與既往研究結果一致。可見，綜合護理干預可以通過減輕患肢負性心理，改善患肢血液循環，減少VTE發生，促進康復，效果更佳。研究組便秘、下肢腫脹的發生率較對照組降低（t=7.89、2.04、1.04、4.33,P<0.05），兩組在尿路感染、褥瘡的發生率方面對比，結果無明顯差異（P>0.05）。既往研究表明，通過骨科特殊護理可以減少下肢DVT的發生，改善下肢腫脹，促進骨愈合，降低血液黏稠度，改善情緒狀態，但對于下肢疼痛、切口感染的發生無明顯效果，與本研究結果大致相符[12]。研究組滿意度（96%）高于對照組（80%）（χ2=6.06，P<0.05），全面、專業的護理干預使患肢得到有效、專業的護理，對于預防不良時間，緩和醫患關系，提高滿意度，改善生活能力，具有良好價值。

綜上所述，對下肢骨折的患者予以綜合護理干預措施，能夠減少患者住院期間VTE的形成，并發癥少，生存質量提高。