胸腔鏡下肺切除術后并發心房顫動的危險因素分析

黃學峰 林曉紅

心房顫動（atrial fibrillation，AF）簡稱房顫，是一種常見的心律失常，是指規則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的顫動波。術后心房顫動（postoperative atrial fibrillation，POAF）在肺切除術后發生率10%～20%[1]，通常被認為是一種暫時性手術相關的問題，其發病機制尚不完全清楚。本文旨在探討胸腔鏡下肺切除術后發生心房顫動的相關危險因素，減少胸腔鏡肺切除術后心房顫動的發生，或評估發生心房顫動的可能，進一步加強監護及早轉率，有利于術后患者的恢復。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月-2020年12月福建醫科大學附屬協和醫院胸外科行胸腔鏡下肺切除手術患者972例。診斷標準：胸腔鏡下肺切除術后的患者，術后行心電監護，提示心律失常者立即行床旁心電圖檢查，心電圖確診心房顫動。納入標準：（1）年齡大于18歲。（2）既往無心律失常史，術前心電圖檢查大致正常。排除標準：（1）中途轉開胸手術。（2）既往或者術前術中發生心房顫動。（3）服用抗心律失常藥物。（4）無本院檢驗檢查數據。

1.2 方法

術后發生心房顫動患者作為房顫組，同期術后未發生心房顫動患者作為對照組。比較兩組觀察指標，探討胸腔鏡下肺切除術后發生心房顫動的因素。

1.3 觀察指標

年齡（>65歲為高齡）、性別、高血壓、糖尿病、冠心病、肺氣腫、病理診斷（是否確診肺癌）、手術方式（是否為單孔胸腔鏡手術）、手術切除范圍（是否為肺葉切除）、是否行淋巴結清掃（包括超過三個淋巴結采樣）、心臟彩超測量值[左心室收縮末內徑（LVED）、左心室舒張末內徑（LVES）、左心房內徑（LA）、右心室內徑（RV）、肺動脈內徑（PA）、二尖瓣口E峰與二尖瓣環舒張早期峰值速度比值（E/Ea）、二尖瓣口舒張早期與晚期充盈速度的比值（E/A）、肺動脈壓]、術前心電圖（QRS寬度、PR間期、QTc間期）、術后第一次血鉀。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0統計軟件進行數據統計，對單因素計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，多因素分析中，采用二值變量等級分組資料進行Logistic分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 胸腔鏡下肺切除術后心房顫動的發生率

972例經胸腔鏡行肺切除術后患者中，145例發生心房顫動，占14.92%。

2.2 胸腔鏡下肺切除術后心房顫動的單因素分析

比較房顫組145例與對照組827例兩組各項指標，經單因素分析，胸腔鏡下肺切除術后心房顫動的發生與年齡、性別、高血壓、肺氣腫、診斷肺癌、淋巴結清掃、肺葉切除、左房內徑、肺動脈內徑、E/Ea、E/A、肺動脈高壓相關（P<0.05）；而與糖尿病、冠心病、單孔胸腔鏡手術方式、左心室舒張末內徑、左心室收縮末內徑、右室內徑、術前心電圖及術后血鉀水平無關（P>0.05）。房顫組與對照組患者一般情況比較，見表1。

表1 房顫組與對照組患者一般情況比較

表1（續）

表1（續）

表1（續）

2.3 胸腔鏡下肺切除術后發生心房顫動多因素分析

將單因素分析中與胸腔鏡下肺切除術后發生心房顫動的相關因素，使用Logistic回歸中進行多因素分析，高齡（年齡>65歲）及淋巴結清掃與胸腔鏡下肺切除術后發生心房顫動相關（P<0.05），且均為獨立危險因素（OR>1），見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

3 討論

術后心房顫動（POAF）作為胸腔鏡下肺切除術后的并發癥并不少見，POAF是諸多臨床不良事件的獨立預測因子，包括中風、感染、臟器衰竭及全因死亡率[2]。本研究中胸腔鏡下肺切除術后房顫的發生率為14.92%，多發生在術后1～3 d[3]，應用可達龍（胺碘酮）復律后均恢復為竇性心律[4]。本研究顯示年齡>65歲、男性、肺癌、高血壓、肺氣腫、淋巴結清掃、肺葉切除、左心房增大、肺動脈增寬、左心室舒張功能減退、肺動脈高壓的患者，術后早期更易合并房顫。高齡與淋巴結清掃更是POAF發生的獨立危險因素。

相關報道認為，高齡是發生POAF的一個獨立危險因素[1]。本研究中大于65歲的高齡患者發生術后房顫的概率是65歲以下患者的2.732倍（95%可信區間1.809，4.124）。可能機制是心肌結構因年齡增長引起心房擴張，使得心房結構重塑，誘發POAF。在本研究中POAF在男性中的患病率較高[5]。而合并癥的存在也會增加POAF的發生率，比如肺氣腫、高血壓，可能與肺氣腫、高血壓導致心臟舒張功能不全相關[6-7]。相對于肺癌患者，良性疾病患者的POAF發生率較低，可能因為手術切除的肺組織較少且沒有淋巴結清掃[8]。一些研究提示肺手術切除范圍越大，術后發生心律失常的可能性越大[9-10]。本研究也證實肺葉切除術后比肺楔形切除術后POAF發生率更高，考慮其可能原因在于肺葉切除術中損傷交感神經與迷走神經，以及肺功能喪失的越多也進一步增加了POAF的風險[11]。

Muranishi等[12]研究發現淋巴結清掃或淋巴結采樣術是POAF發生的獨立危險因素，本文中支持這一觀點（OR為3.734，95%可信區間1.539，9.062）。認為胸腔鏡下行肺組織切除患者，尤其是肺惡性腫瘤患者行淋巴結清掃或淋巴結采樣術，會增加手術損傷及過度牽拉肺組織，損傷迷走神經及血管，使得術后局部電活動紊亂及炎癥介質釋放增加，從而增加了POAF發生率。因此，在確保治療效果前提下盡量減少淋巴結清掃，以減少患者術后POAF并發癥[13]。

左心室舒張功能不全可能誘發POAF。E/Ea、E/A作為臨床常用的左心室舒張功能的指標，在左心室舒張壓增高時隨之升高[14-15]。本研究中房顫組患者的E/Ea值明顯高于對照組，相似的房顫組中E/A小于1的患者比例顯著高于對照組。因此術前常規的心臟彩超檢查獲取E/Ea、E/A值，有助于判斷患者術前是否存在左心室舒張功能不全，進而預測患者發生POAF的風險[16]。本研究顯示左心房內徑增大、肺動脈內徑增寬及肺動脈高壓的患者的POAF發病率增加，其可能機制為左心室舒張功能不全及左心房內徑增大，導致過度牽拉肺靜脈，刺激肺靜脈周圍異常興奮點導致房顫發生[17-18]。

在目前的研究中，大多數POAF病例發生在肺葉切除的高齡患者，以男性居多，大多存在左心室舒張功能不全，通常是由于惡性病變，需要可能的縱隔淋巴結清掃術（刺激心包和迷走神經）。特別是，高齡及淋巴結清掃的患者更加注重術后監護房顫發生，及時轉律，減少并發癥。

本研究為單一中心的回顧性研究，隱匿發病且自行恢復的病例可能未被納入本研究。POAF發生的高危因素、病理機制及有效的防治措施，還需大樣本前瞻性研究證實。