“六位一體”腹腔鏡手術培訓模式在泌尿外科教學中的應用研究

王安邦，鮑 一，時佳子，張宗勤，楊 濛，陳 明，顏 霏，劉 冰

（1.海軍軍醫大學長征醫院，上海 200003；2.海軍軍醫大學東方肝膽外科醫院，上海 201805）

在泌尿外科微創治療時代，大型“三甲”醫院的腹腔鏡手術普及度不斷提高，但基層醫院、偏遠地區醫院的腹腔鏡手術普及度遠不盡如人意[1]。本單位及國內一些單位目前已初步總結了腹腔鏡培訓與教學經驗，取得了一定的效果[2-5]，腹腔鏡技術也從“三甲”醫院逐漸向“三乙”醫院甚至二級醫院拓展，但普及度尚待進一步提高，尤其是近年來國家提倡“大病轉診”制度，只有讓下級醫院逐步提高臨床技術尤其是手術水平，才能更好地落實。現有的腹腔鏡手術培訓模式大多缺乏系統性和連貫性，青年醫生往往僅有臨床觀摩，缺乏大量的臨床實踐機會，不能親身感受臨床手術的細節之處，因此探索規范化的腹腔鏡手術培訓模式顯得尤為重要。長征醫院泌尿外科作為國家重點學科，是國內最早一批開展腹腔鏡手術的科室，經過不斷摸索和嘗試，注重學習和積累，創新手術理念，改良手術術式和探索教學模式，逐步建立了一套完整的、相對成熟的腹腔鏡手術培訓模式[6]。目前初級青年醫生主要包括實習生、規培生和進修生，他們處于從醫生由基礎走向臨床的不同階段，相應地不同培養層次提出的要求亦不盡相同，依據各階段青年醫生的腹腔鏡熟練度進行分類，由淺到深逐步訓練和提升，針對性選用“多媒體教學—模擬器基本技能培訓—標準手術演示—增強和混合現實教學—動物實驗操作—協助完成真實手術病例”的“六位一體”訓練方法，達到了不同層次臨床醫生的培養目的，收到了較好的效果，現介紹如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取我院泌尿外科2018年1月到2019年12月對腹腔鏡手術感興趣的青年醫生共105名。其中實習生38名，規培生（研究生）55名，進修生（專培生）12名，分別為一組、二組、三組。對3組學員采取針對性、遞進式培訓模式，安排不同的課程學習時間，見表1。

表1 “六位一體”教學課時安排和培訓目標

1.2 研究方法

1.2.1 多媒體教學 針對泌尿外科特點制作了一整套泌尿外科專用的教學課件，主要講解泌尿外科基本的解剖知識和影像學知識，將泌尿外科常見疾病制作成PPT，其中有動畫或手術視頻，主要包括泌尿系腫瘤、泌尿系結石、前列腺疾病、男科疾病。結合多媒體教學，主要講解腹腔鏡的原理和使用、腹腔鏡基本操作、手術操作的基本理論等。利用3D打印技術，制作腎臟等臟器模型，更加直觀地展示腎臟等泌尿系解剖的特點，幫助學員更好地理解腎臟等臟器的解剖關系。

1.2.2 模擬器基本技能培訓 針對泌尿外科解剖路徑的特點，包括經腹腔和經后腹腔的途徑，安排專門的課時到我院微創外科培訓中心進行模擬器基本技能培訓。每次培訓均由經驗豐富的帶教教師進行講解和指導，主要培訓腹腔鏡下分離、裁剪、止血、縫合等操作。此外，科室購買的腹腔鏡模擬器可供學員課下學習和訓練，促進學員盡快掌握腹腔鏡基本操作技巧。

1.2.3 標準手術演示并進行關鍵步驟分析 既往泌尿外科已經保存大量的泌尿系腹腔鏡手術視頻，根據課程需要，制作了腎臟、輸尿管、膀胱、前列腺等一整套的腹腔鏡手術教學視頻，時長控制在10～15分鐘，視頻配有帶教教師的講解。然后將手術視頻發送給每位學員，并建立線上學習小組，學員不會的可以及時向同學和帶教教師請教。通過這些手術視頻，幫助他們學習氣腹建立方法，體會腹腔鏡操作技巧，學習手術路徑等。平時鼓勵學員積極參加泌尿外科會議，觀看學習手術直播，注意體會和理解。

1.2.4 增強和混合現實教學 近年來，增強和混合現實技術逐步應用于醫學領域，并取得了不錯的效果。利用腎臟CT掃描的DICOM（醫學數字成像和通信）原始數據，構建立體三維模型。虛擬三維解剖模型經重建和渲染之后，載入Microsoft公司的HoloLens混合現實眼鏡，利用其直觀生動地向學員講解腎臟解剖知識，腫瘤病灶和周圍血管、集合系統的關系，從而選擇合適的手術路徑、模擬手術過程、切除腎腫瘤等。但該階段受限于廠商設備和技術，只能設置相對較少的學習課時。

1.2.5 動物實驗操作 此步驟是青年醫生掌握、實踐腹腔鏡手術操作的重要步驟，為此制作了腎切除、腎部分切除、輸尿管吻合、膀胱尿道吻合等的動物實驗視頻，制作了腎臟、膀胱等手術訓練模型，規范了泌尿外科腹腔鏡手術路徑和手術基本操作。此外，聯合動物實驗培訓基地，給學員提供大量實踐機會，積極鼓勵學員參加學習班的動物實驗操作。學員主要進行泌尿外科基本的腹腔鏡手術，如腹腔鏡探查、腎臟及輸尿管游離、腎門部暴露、輸尿管切斷縫合等，規培和進修學員可適當進行腎切除術、腎部分切除、輸尿管切斷吻合、膀胱尿道切斷吻合等。

1.2.6 協助完成真實手術病例 真實手術的完成是規培生和進修生學習的最終目的，尤其是進修生對手術抱有極大的熱情。這一部分主要對規培生和進修生進行培訓。將規培生分為5組、進修生分為3組，每組均配備經驗豐富的帶教教師。各組學員在帶教教師的指導下，逐步熟練和完成以下內容：（1）扶鏡技巧，建立氣腹；（2）實施腎囊腫去頂減壓術、腎上腺腫瘤切除術、腎切除術、腎盂成形術、腎部分切除術；（3）嘗試根治性膀胱切除術、前列腺切除術等。每次實踐操作后，將手術錄像保存好，帶教教師結合學員手術錄像進行講解，指出其中的不足和改進技巧，幫助學員鞏固基本的腹腔鏡手術操作。

1.2.7 預期訓練目標 要求各階段青年醫生達到的訓練目標：（1）實習生：主要是培養對于腹腔鏡手術的基本認識，培養興趣，了解基本的腹腔鏡手術和操作；（2）規培生：掌握基本的腹腔鏡手術操作，在上級醫生的指導下能夠獨立完成腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術，并能協助上級醫生完成其他較為復雜的泌尿外科手術，如腹腔鏡下腎部分切除術；（3）進修生：進修生和規培生往往具備一定的腹腔鏡操作基礎，因此應注重提高其腹腔鏡手術操作的熟練度，通過大量的真實病例手術，進修生能夠獨立完成腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術、腎上腺腫瘤切除術、腎切除術等，并能部分完成腹腔鏡下腎部分切除術。3組學員的培養要求不同，因此應制訂相應的學習目標。

1.3 評價方法

評價方法主要是多名帶教教師對各組學員完成訓練目標的程度進行評分，此外針對規培生和進修生組織教學比賽，由5名帶教教師對學員操作腹腔鏡的熟練程度進行評分，腹腔鏡操作主要考驗學員的氣腹建立、牽拉顯露、雙手配合度、超聲刀使用、縫合操作精度、腔鏡下打結，每項評分均為100分。

1.4 統計學分析

2 結果和評價

2.1 研究結果

培訓后105名學員均能順利達到預期教學目標。實習生因培訓時間較短，對腹腔鏡手術認知度較低，因此主要在多媒體教學、模擬器基本技能培訓、標準手術演示、增強和混合現實教學這幾個階段加強教學，培養實習生對腹腔鏡操作的興趣，對腹腔鏡手術有初步的認識，為腹腔鏡手術的發展儲備人才[2]。規培生輪轉泌尿外科時間較長，許多學員對腹腔鏡手術操作有需求、有興趣，因此對其主要提供腹腔鏡操作實踐的機會，將更多時間用在動物實驗等實際操作上，共完成135人次動物實驗，協助完成教學手術105例。培訓后規培生能較好地完成腹腔鏡下腎囊腫切除術，基本完成腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術等。進修生都從事泌尿外科專業，對腹腔鏡手術操作需求最大[7]，因此需重點進行動物實驗操作和協助完成真實手術病例的訓練，共完成65人次動物實驗，協助完成教學手術215例。經過培訓，進修生能較好地完成腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術、腎切除術，初步完成腎部分切除術、根治性膀胱切除術等復雜手術。

此外，選取采用“六位一體”腹腔鏡手術培訓模式和未參與本研究、采用傳統培訓模式的進修生各10名，進行實驗動物腹腔鏡手術操作比賽，進行腹腔鏡下腎切除術和腎輸尿管吻合操作，由5名教師現場打分，評分指標主要包括氣腹建立、牽拉顯露、雙手配合度、超聲刀使用、縫合操作精度、腔鏡下打結，結果發現采用“六位一體”腹腔鏡手術培訓模式的學員能更快更好地完成腹腔鏡手術操作（見表2），尤其是較為復雜的操作，表明“六位一體”腹腔鏡手術培訓模式相比傳統模式具有明顯優勢。

表2 “六位一體”腹腔鏡手術培訓模式與傳統培訓模式學員成績對比（±s，分）

表2 “六位一體”腹腔鏡手術培訓模式與傳統培訓模式學員成績對比（±s，分）

培訓模式氣腹建立 超聲刀使用牽拉顯露 雙手配合度縫合操作精度傳統培訓模式“六位一體”培訓模式P腔鏡下打結9 1.5±1.9 6 9 3.0±2.1 6 9 0.2±2.9 4 9 2.4±2.1 7 8 9.0±2.5 4 9 2.6±1.5 1 9 0.1±2.4 2 9 2.3±1.8 3 0.1 2 1 1 0.0 7 2 8 0.0 0 1 2 0.0 3 4 3 8 4.6±2.9 1 8 9.7±2.7 5 0.0 0 0 5 8 2.8±2.1 5 9 0.0±2.5 8 0.0 0 0 1

2.2 培訓模式評價

各階段青年醫生經過“六位一體”腹腔鏡手術培訓后均取得了較好的教學效果，均能順利達到預期教學目標。具體來講，實習生對腹腔鏡手術有了更深的了解，培養了學習興趣；規培生學習了腹腔鏡的基本手術操作，能完成較為簡單的腹腔鏡手術；進修生通過完成大量的真實手術病例，均能獨立完成腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術、腎上腺腫瘤切除術、腎切除術等。這些進修生往往來自下級醫院，培訓完成后可在當地醫院開展泌尿外科腹腔鏡手術。總的來說，該培訓模式在青年醫生各階段都收到了較好的培訓效果，尤其是進修生。該培訓模式培養了青年醫生腹腔鏡手術操作的興趣和基礎，為大型醫院和基層醫院培養了腹腔鏡手術人才，促進了腹腔鏡微創技術在基層醫院的普及。

3 討論

3.1 “六位一體”培訓模式相較于傳統模式具有明顯優勢

目前腹腔鏡手術技術已逐步在大型“三甲”醫院普及，而縣級醫院的腹腔鏡手術尚未廣泛開展。許多青年醫生未進行系統的腹腔鏡手術訓練便直接參與腹腔鏡手術，這增加了手術的風險，也不利于青年醫生對腹腔鏡操作技巧的掌握[1]。“六位一體”腹腔鏡手術培訓模式尊重青年醫生知識水平差異的客觀規律，根據各類學員的特點，采取相應的教學設計和措施，達到既定的教學目標，而不是過高設定培訓目標。本研究也將“六位一體”培訓模式與傳統模式培養的進修生進行腹腔鏡操作考核對比，發現“六位一體”培訓模式培養的進修生能夠更好地完成手術操作，尤其是復雜的手術操作，如雙手配合度、超聲刀使用、縫合操作精度、腔鏡下打結。

3.2 “六位一體”培訓模式的優點

“六位一體”腹腔鏡手術培訓模式具有以下優點：（1）多媒體教學內容、形式豐富，配合手術視頻，學員更有興趣學習。3D打印模型直觀生動，可以培養青年醫生的學習興趣，讓其更容易理解腹腔鏡的原理和使用以及手術操作的基本理論等[8]。（2）腹腔鏡模擬器是青年醫生通向手術實踐的“捷徑”，學員可以借用腹腔鏡模擬器進行腹腔鏡基礎操作以及練習腹腔鏡操作技巧。（3）標準手術演示和關鍵步驟分析，各種業內腹腔鏡教學“高手”向青年醫生展示手術技巧，配合生動的講解，讓學員更容易理解和實踐腹腔鏡手術[9]。（4）增強和混合現實教學是一種全新的手術和教學模式，可以更加直觀地向學員展示腎臟解剖關系，明確手術路徑，真正讓腎臟等器官“觸手可及”[10-12]。但受限于設備費用，此項操作還需要進一步豐富耗材，并尋求廠商的合作。（5）制作實驗動物手術模型，使實驗動物的手術操作更加規范化，并提供大量的動物實驗操作機會，鍛煉青年醫生的腹腔鏡操作能力。這一部分主要向規培生和進修生進行培訓。（6）協助完成真實手術病例，傾向于對進修生的培養，鼓勵和促進這類學員獨立完成腹腔鏡手術，如腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術、腎切除術，甚至腎部分切除術，真正實現參訓人員向腹腔鏡人才的轉變。

3.3 “六位一體”培訓模式在實踐運用中的注意要點

在實踐中，運用“六位一體”培訓模式需要注意以下幾點：（1）在教學中，可以制作一整套的泌尿外科教學視頻和模型，如專用的多媒體教學課件、腹腔鏡模擬器訓練模型、腹腔鏡手術動物訓練模型等，規范學員操作步驟，并制訂評分標準，讓學員更加準確和規范地完成腹腔鏡手術[13]。（2）針對不同學員安排不同的課時，實習學員授課內容主要是標準手術演示和混合現實教學，著力培養興趣，了解基本的腹腔鏡操作；規培學員進行較多的動物實驗操作，筑牢腹腔鏡基本操作的基礎，如腹腔鏡下分離、裁剪、止血、縫合等操作；進修學員安排更多的課時完成真實病例，讓進修生能夠獨立完成各類泌尿外科腹腔鏡手術，重點培養腹腔鏡應用型人才。（3）動物實驗操作部分，耗材等費用相對較高，在教學模式的推廣和應用中有一定的限制。增強現實和混合現實能給學員帶來更加直觀的體驗，不僅可以講解知識，還可以進行模擬手術，但受限于影像技術和設備費用的限制，精度和準確度有待進一步提高。