腹壁子宮內膜異位癥的臨床特點與分析

郭桑 張錦娜 謝熙

子宮內膜異位癥是指子宮內膜之外的其他地方存在功能性的異位子宮組織腺體和間質[1-2]。子宮內膜異位癥在大多數情況下主要位于骨盆內，也可發生于骨盆外，如腸，膀胱，輸尿管，腎臟，淋巴結，肺和胸膜，以及腹壁等[3]。近年來，隨著我國剖宮產率的升高，腹壁子宮內膜異位癥（abdominal wall endometriosis，AWE）的發生率也在逐年攀升，其典型臨床癥狀表現為腹部疤痕附近或疤痕上的壓痛腫塊以及周期性的疼痛[4]。AWE的嚴重的疼痛癥狀以及面臨二次手術的可能甚至影響了患者的正常工作和生活，給患者帶來較大的身心痛苦。因此，臨床上對AWE的關注度也逐漸增加，但國內外相關研究仍較少。同時，由于AWE的臨床癥狀通常很不典型，且具有較高的可變性，臨床上常會出現漏診、誤診的現象，因此進一步認識并總結AWE的臨床特點，提高AWE的診斷準確率，對于AWE患者的早診斷、早治療具有重要的臨床意義。文章回顧性研究2015年1月—2019年12月福建省婦幼保健院診治的89例AWE患者的臨床資料，探討AWE的臨床特點、診斷及治療等，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月—2019年12月福建省婦幼保健院收治子宮內膜異位癥患者5 968例，其中腹壁子宮內膜異位癥89例，占1.49%。納入標準：術前經腹壁淺表部位彩超提示為AWE，且術后經病例組織學確診為AWE的患者。排除標準：合并其他部位子宮內膜異位癥的患者。研究中患者年齡20～51歲，平均（31.79±5.57）歲。所有89例均行手術治療，并經術后病理證實AWE診斷。本研究為回顧性研究，經福建省婦幼保健院倫理委員會審批，在隱藏患者個人識別信息的基礎上，無需簽署書面知情同意。

1.2 方法

對所有病例資料均進行回顧性分析，統計患者的年齡、發病情況（潛伏期、病程、手術距離末產時間）、臨床特點（病灶數量、病灶大小、病灶類型、CA125水平、彩超血流特點、術中有無使用補片）及手術情況（既往剖宮產次數、剖宮產疤痕方向）。

將AWE的發病部位以筋膜為界分為2型，病灶位于筋膜以上為皮下型，病灶位于筋膜以下為肌肉型。研究中皮下型病灶共65個，肌肉型病灶共40個。

1.3 統計學方法

采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據處理，將計量資料首先進行正態性檢驗。正態分布的計量資料用平均數（±s）表示，非正態分布的計量資料則以[M（P25，P75）]表示。對不同類型的AWE病例特點對比，符合正態分布的計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，非正態分布資料采用兩獨立樣本Mann WhitneyU檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 AWE患者的發病情況、臨床特點以及手術情況

所有患者癥狀均為自覺經期腹部包塊疼痛，其中有12例合并月經改變。所有病灶術前彩超均提示可見低回聲信號影，且均行手術治療，并經術后病理證實AWE診斷。收集患者的病史、癥狀、輔助檢查、術中情況，門診及電話隨訪術后恢復及復發情況（12～71個月），僅1例復發，占1.12%。AWE患者的發病情況、臨床特點及手術情況詳見表1及表2。

表1 （續）

表1 AWE患者的發病情況、臨床特點及手術情況

表2 AWE患者的臨床特點及手術情況

2.2 不同類型的AWE病例特點

根據AWE的發病部位以筋膜為界分為皮下型和肌肉型。其中皮下型病灶共65個，肌肉型病灶共40個。將兩組的的AWE的患者年齡、病灶直徑、潛伏期、病程、手術距離末產時間、CA125、彩超血流特點以及術中是否使用補片的情況進行對比。結果顯示兩組間的患者年齡、潛伏期、病程、手術距離末產時間、彩超血流特點差異無統計學意義。而皮下型AWE的病灶直徑較肌肉型AWE小，肌肉型AWE的CA125水平較皮下型AWE高，且差異均有統計學意義。就手術中的補片使用情況而言，肌肉型AWE的補片使用率明顯較皮下型AWE高，且差異有統計學意義，詳見表3。

表3 （續）

表3 不同類型的AWE病例特點

3 討論

3.1 AWE的發病機制

AWE是發生的腹膜壁層和皮膚之間的子宮內膜異位癥，通常發生在手術疤痕內或鄰近疤痕處，大多數病例繼發于剖宮產、子宮切除、羊膜腔穿刺術后，極少數病例發生在闌尾切除或腹股溝疝修補術后，甚至有極個別的無盆腔操作史的自發性病例[5]。

關于AWE的發病機制，目前仍尚未完全闡明。迄今為止公認的幾種主流說法有：種植學說、體腔上皮化生學說及誘導學說等。種植學說指出[6]，在盆腔手術期間，尤其是當子宮被切開時術，子宮內膜細胞會污染即種植于手術切口的。 隨后這些具有生長功能的細胞在附近的組織中受卵巢激素的影響，出現周期性的子宮內膜變化，最終增殖或誘導形成疤痕附近的疼痛包塊。淋巴或血行播散[6]也被認為是子宮內膜細胞進入外周循環并沉積在手術疤痕部位的一種解釋。極個別沒有手術史的自發型AWE[5]，使得這一解釋得到了支持。

3.2 AWE的臨床特點

多數 AWE 的患者存在周期性下腹部切口周圍疼痛及觸痛包塊的典型癥狀[4]，相關報道顯示AWE的發病潛伏期平均2.3～4.2年，病程平均2.5～3.7年[7-8]，與文章研究結果相近。大多AWE患者伴有腫瘤標記物 CA125不同程度的升高。除了通過詳細的問診、體格檢查以及實驗室檢查，超聲檢查診斷準確率高，是目前一線的影像學診斷方法[6，9]，常提示為皮下低回聲信號影，伴或不伴有血流信號。并且結節的形狀常常表現為不規則、邊界不清，或是沒有明顯的包膜等。雖然，目前在臨床上超聲檢查在AWE的分型、診斷方面有著重要的指導意義，但在在對腹壁子宮內膜異位癥病灶的完整聲像圖評估過程中，病灶外觀及繼發于粘連和纖維化的扭曲解剖結構上的差異是目前超聲檢查所面臨的主要困難。因此對于直徑較大或者腹壁脂肪厚的患者，必要時還可考慮結合CT或MRI檢查以協助明確診斷和評估分辨病灶與周圍組織結構的關系[10]。過去在臨床上對于AWE的診斷主要是依靠患者的臨床癥狀和體征來對病情進行評估，但其診斷的準確率較低，并且部分患者沒有明顯的臨床癥狀，甚至造成漏診、誤診，這對于疾病的及時診斷和及時治療造成了相當大的難度。因此，在臨床上合理地運用輔助檢查手段，以提高診斷的準確性和精確性，對AWE患者的治療及預后具有重大意義[11]。另外，有學者提出盡管細針穿刺細胞學檢查是最精準的病理學檢查方法，但其為有創操作，故通常建議在排除病灶惡變時使用[12]。

將AWE的發病部位以筋膜為界分為皮下型和肌肉型。由于肌層的血供更豐富，異位內膜病灶生長快，因此肌肉型的病灶直徑明顯較皮下型的病灶大（P=0.001），CA125水平更高（P=0.008），同時手術難度更大，創面更大，切除后需放置補片的可能性亦更高（P=0.007），差異有統計學意義。但兩種類型的AWE在患者年齡（P=0.292）、潛伏期（P=0.947）、病程（P=0.292）、手術距離末產時間（P=0.468）、以及彩超血流特點（P=0.187），差異無統計學意義。每例患者的腹壁脂肪層厚度不同，所以僅通過術前相關檢查來鑒別病灶的具體類型和位置還是有一定難度，具體還需進一步術中探查。同時由于肌肉型的AWE病灶較深，更易穿透腹膜到達腹腔，甚至可能損傷周圍粘連的腸管，手術風險較高，應做好充分的術前評估及準備。尤其是對于病灶直徑大、位置深或者CA125水平高的患者，需提前做好使用補片修補或者皮瓣移植的準備。對此類患者在行術前進宣傳教育的時候也要充分告知手術的風險及使用補片的可能。

3.3 AWE的治療及預防

目前AWE的金標準治療仍是外科手術，包括完整、徹底地清除結節和其相鄰的筋膜。除了治療，手術還具有明確診斷的目的。對于那些腱膜受累范圍大，或者病灶切除后腹膜缺損面大的患者，推薦放置補片來重建腹壁，減輕組織張力，從而降低術后疝的發生[13]。術中將AWE病灶徹底清楚也是預防術后復發的關鍵。對于患者是否需要術后預防性地補充促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotropin-realeasing hormone agonist，GnRH-a）或者孕激素類治療，目前尚缺乏大樣本、高質量的臨床試驗研究來提供有力證明。

文章研究顯示，所有的AWE患者均有剖宮產手術史。近年來，隨著國家二胎、三胎的政策相應開放，以及高齡產婦數量的增長，因產婦的高齡而選擇剖宮產的產婦也相對增加。為了預防AWE，目前已經提出了很多方法，大多為嚴格控制剖宮產率以及優化剖宮產的步驟流程[14]。例如縫合子宮時，應避免不要將子宮內膜一起全層縫合。關腹時應更換針線來縫合內臟腹膜和腹膜壁，同時應保證大量的腹腔灌洗，并仔細沖洗脂肪層和筋膜層[15]。雖然數據顯示AWE多發生于剖宮產手術橫形切口的患者身上，但目前剖宮產主流且經典的手術切口采取方式絕大多數都是橫形切口，因此也無法據此說明AWE的發生率與切口形狀有關聯，有待后續跟進大量前瞻性實驗來進一步研究。除了剖宮產，婦產科醫師在其他腹部手術中也應注意謹慎規范地操作，防止醫源性AWE的發生，并且術后制定相應規范合理的管理及隨訪模式。

4 結論

AWE作為一種罕見病，在文章研究中，筆者系統地回顧了AWE的臨床特征。AWE常繼發于剖宮產術后，且多位于橫形疤痕左側。發病病程長短不一，基本表現為經期腹部包塊疼痛，伴CA125水平升高。術前腹壁彩超可協助診斷，常提示為皮下低回聲信號影，伴或不伴有血流信號。而不同的臨床分型有不同的臨床特點，對比于皮下型AWE，肌肉型的病灶直較大， CA125水平較高，補片使用率也明顯高。目前，手術治療仍是AWE的最佳治療方案。而預防AWE發生主要為嚴格控制剖宮產率，以及注意剖宮產術中的縫合方式以及仔細沖洗、保護切口。