血液透析和腹膜透析對終末期腎病患者的影響

宋新宇 馬飛

血液透析、腹膜透析均是腎臟替代治療方式，在臨床均較為常用，其中血液透析能夠將水分、毒物快速有效地清除掉，腹膜透析具有較為簡單的操作、較強的自主性、較為穩定的血流動力學、較為低廉的費用及交叉感染風險等[1]。相關醫學研究[2]表明，在終末期腎病患者的治療中，血液透析、腹膜透析下患者具有類似的生存率。因此，長期以來，國內外相關醫學學者均在探索采用何種透析方式治療終末期腎病患者。對終末期腎病患者來說，心血管事件已經成為首要死亡原因及常見并發癥，相關醫學研究表明[3]，在我國，死于心腦血管疾病的透析患者占總數的一半左右。在終末期腎病患者心血管疾病及全因死亡率的預測中，心血管鈣化是最重要的標志，而心血管鈣化會在慢性腎臟病時鈣磷代謝紊亂的情況下發生，進而促進心血管事件風險的增加，對慢性腎臟病患者的預后造成不良影響[4]。研究統計分析了2016年5月—2021年5月赤峰市醫院血液凈化中心腹膜透析51例患者作為腹膜透析組、血液透析51例患者作為血液透析組的臨床資料，探討了腹膜透析替代治療對終末期腎臟病患者鈣磷代謝、炎癥因子及營養狀態、并發癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2016年5月—2021年5月腹膜透析51例患者作為腹膜透析組、血液透析51例患者作為血液透析組。血液透析組51例患者中女性19例（37.3%），男性32例（62.8%），年齡18～86歲，平均（52.3±8.6）歲。在疾病類型方面，慢性腎小球腎炎28例（54.9%），糖尿病腎病12例（23.5%），高血壓腎病8例（15.7%），梗阻性腎病3例（5.9%）；透析時間13～32個月，平均（24.02±4.13）個月。腹膜透析組51例患者中女性25例（49.0%），男性26例（51.0%），年齡15～85歲，平均（50.3±8.4）歲。在疾病類型方面，慢性腎小球腎炎27例（52.9%），糖尿病腎病13例（25.5%），高血壓腎病7例（13.7%），梗阻性腎病4例（7.8%）；透析時間13～32個月，平均（24.10±4.06）個月。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），可對比。本研究通過赤峰市醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 納入和排除標準

納入標準：（1）規律透析時間均在1年以上；（2）預計生存期均在6個月以上；（3）均符合終末期腎病的診斷標準[5]。排除標準：（1）合并肺結核及腫瘤；（2）有急性心腦血管疾病病史；（3）近期接受腹部手術。

1.3 方法

1.3.1 血液透析組 采用一次性透析器（威高聚砜膜空心纖維透析器，生產許可證編號：魯食藥監械生產許20140030號，醫療器械注冊編號：國械注準20183101889；產品技術要求編號：國械注準20183101889，有效膜面積1.5 m2），應用血液透析濃縮液（山東威高腎科醫療器械有限公司，生產許可證編號：魯食藥監械生產許20200275號；注冊證編號、產品技術要求編號：國械注準20173454024；血液透析濃縮物生產許可證編號：魯食藥監械生產許20200275號；注冊證編號、產品技術要求編號：國械注準2016310287），透析器膜面積為1.5 m2，每周3次，每次4 h，低分子肝素抗凝（齊魯制藥，批準文號國藥準字H20030429， 0.4 mL∶5 000 IU）。透析液流量500 mL/min，血流量220～300 mL/min，透析液鈣濃度1.5 mmol/L。

1.3.2 腹膜透析組 采用持續非臥床式腹膜透析（continuous circulation peritoneal dialysis replacement therapy，CAPD），手動，1.5%低鈣腹膜透析液（廣州百特用品有限公司，批準文號：國藥準字號H20023569，規格：含1.5%葡萄糖2 000 mL），每天6 000～8 000 mL，每天3～5袋交換，透析液鈣濃度1.5 mmol/L。1.5%低鈣腹膜透析液、2.5%低鈣腹膜透析液。

1.4 觀察指標

隨訪6個月。（1）鈣磷代謝。包括全型甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）、血磷、校正鈣、鈣磷乘積，目 標 范 圍 分 別 為10～100 pmol/L、1.13～1.78mmol/L、2.10～2.37 mmol/L、55 mg2/dL2及以下[6]；（2）炎性因子。對血清C反應蛋白（C-reactive protein， CRP）水平進行測定；（3）血壓。采用袖帶式血壓計測量（歐姆龍（大連）有限公司，注冊證編號/生產技術要求編號：遼械注準20162200100）；（4）腎功能。包括尿素氮、血肌酐；（5）透析充分、尿路感染控制情況；（6）營養狀態。統計營養不良發生情況；（7）并發癥。包括心律失常、感染、高血壓、低蛋白血癥以及充血性心力衰竭。

1.5 療效評定標準

顯效：透析后患者具有正常的血壓、肺功能，機體無炎癥，無發熱、咳嗽等癥狀；有效：透析后患者具有基本正常的血壓、較好的肺功能、較低的機體炎癥水平、較輕的發熱、咳嗽等癥狀；無效：透析后患者的血壓、肺功能、機體炎癥水平、發熱、咳嗽等癥狀改變均不明顯[7]。

1.6 統計學方法

使用SPSS 20.0統計學軟件進行分析，重復測量的計量資料進行方差分析，計數資料用n（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的鈣磷代謝、炎性因子水平比較

腹膜透析組全型甲狀旁腺激素（83.4±10.3）pmol/L、血磷（1.3±0.5）mmol/L水平明顯低于血液透析組全型甲狀旁腺激素（106.5±12.3）pmol/L、血磷（1.9±0.5）mmol/L，差異有統計學意義（P＜0.05），腹膜透析組校正鈣、鈣磷乘積與血液透析組差異無統計學意義（P＞0.05）；腹膜透析組CRP（18.3±3.5）mg/L的上升水平明顯低于血液透析組CRP（24.1±3.6）mg/L，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的鈣磷代謝、炎性因子水平比較（±s）

表1 兩組患者的鈣磷代謝、炎性因子水平比較（±s）

組別 例數 全型甲狀旁腺激素（pmol/L）CRP上升（mg/L）腹膜透析組 51 83．4±10．3 1．3±0．5 2．0±0．3 3．9±1．1 18．3±3．5血液透析組 51 106．5±12．3 1．9±0．5 1．9±0．3 4．0±1．3 24．1±3．6 t值 - 10．282 6．060 1．683 0．419 8．250 P值 - ＜0．05 ＜0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＜0．05血磷（mmol/L）校正鈣（mmol/L）鈣磷乘積（mg2/dL2）

2.2 兩組血壓、腎功能比較

透析前，兩組患者的舒張壓、收縮壓、尿素氮、血肌酐水平之間的差異無統計學意義（P＞0.05），透析后，腹膜透析組患者的舒張壓、收縮壓、尿素氮、血肌酐水平均低于血液透析組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者透析后的舒張壓、收縮壓、尿素氮、血肌酐水平均低于透析前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血壓、腎功能比較（±s）

表2 兩組血壓、腎功能比較（±s）

2.3 兩組臨床療效比較

腹膜透析組患者的總有效率96.08%（49/51）高于血液透析組72.55%（37/51），差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.4 兩組透析充分、尿路感染控制情況比較

腹膜透析組患者的透析充分率80.39%（41/51）高于血液透析組52.94%（27/51），尿路感染控制率94.12%（48/51）高于血液透析組72.55%（37/51），差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組透析充分、尿路感染控制情況比較[例（%）]

2.5 兩組患者的營養狀態比較

腹膜透析組營養不良發生率為64.7%，血液透析組營養不良發生率為82.4%，腹膜透析組營養狀態優于血液透析組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者的營養狀態比較[例（%）]

2.6 兩組患者的并發癥發生情況比較

腹膜透析組心律失常、感染、高血壓、低蛋白血癥以及充血性心力衰竭等并發癥發生率低于血液透析組（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者的并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

維持性透析患者極易有鈣磷代謝紊亂等并發癥發生，20世紀90年代以來，醫學界給予了透析患者生存時間及生活質量和骨礦物代謝紊亂的相關性以日益充分的重視。近年來，雖然醫學界不斷提升了透析技術與藥物治療水平，但是仍然沒有降低鈣磷代謝紊亂發病率[8]。腹膜透析能夠對殘余腎功能進行一定程度的保護，對鈣磷代謝紊亂進行調節，但是需要患者自我管理能力較強，因此并沒有作為絕對最佳的透析方式，在對透析方式進行選取的過程中需要嚴格依據患者的實際情況[9]。本研究結果表明，腹膜透析組全型甲狀旁腺激素（83.4±10.3）pmol/L、血磷（1.3±0.5）mmol/L水平明顯低于血液透析組全型甲狀旁腺激素（106.5±12.3）pmol/L、血磷（1.9±0.5）mmol/L，差異有統計學意義（P＜0.05），腹膜透析組校正鈣、鈣磷乘積與血液透析組差異無統計學意義（P＞0.05），原因為甲狀旁腺激素屬于中分子毒物，血鈣、血磷均屬于小分子毒物，而血液透析只能清除小分子毒物，腹膜透析能夠更好地清除中小分子毒素，從而在一定程度上更能有效地清除甲狀旁腺激素，從而更有效地調節鈣磷代謝[10]。

相關醫學研究表明[11-12]，血液透析、腹膜透析、終末期腎病患者體內具有微炎癥狀態存在，其可能的誘發因素包括免疫功能障礙、腎臟具有較低的炎癥因子清除能力等。這種微炎癥狀態會促進終末期腎病患者心血管疾病、感染、營養不良的加重，對患者預后造成不良影響，促進患者病死率的提升。CRP含量在機體感染、組織損傷的情況下會急劇升高，隨著炎癥的變化，其濃度不斷發生變化[13-14]。研究結果表明，腹膜透析組CRP（18.3±3.5）mg/L的上升水平明顯低于血液透析組CRP（24.1±3.6）mg/L（P＜0.05），原因可能為血液透析治療時，血液在體外循環模式下接觸透析膜、透析管路，由于透析膜具有生物不相容性，因此會釋放炎癥因子，同時，病菌侵入中心靜脈導管管口或動靜面內瘺穿刺點，并在體內將單核巨噬細胞激活，進一步大量釋放炎癥因子，從而促進這種微炎癥反應的加重。而腹膜透析可能會促進腹膜炎等感染幾率的提升，誘發因素為胃腸道感染、不當操作等[15-16]。和血液透析相比，腹膜透析能夠更好地清除中分子物質，將終末期腎病毒素充分清除，可能會將激活炎癥因子的幾率降低，同時更能對殘余腎功能進行保護，因此能夠將炎癥因子更好地清除掉，從而更能促進CRP水平的降低[17-18]。

本研究結果還表明，透析前，兩組患者的舒張壓、收縮壓、尿素氮、血肌酐水平之間的差異無統計學意義（P＞0.05），透析后，腹膜透析組患者的舒張壓、收縮壓、尿素氮、血肌酐水平均低于血液透析組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者透析后的舒張壓、收縮壓、尿素氮、血肌酐水平均低于透析前，差異有統計學意義（P＜0.05）。腹膜透析組患者的總有效率96.08%，高于血液透析組72.55%，腹膜透析組患者的透析充分率80.39%高于血液透析組52.94%，尿路感染控制率94.12%（48/51）高于血液透析組72.55%。腹膜透析組營養不良發生率為64.7%，血液透析組營養不良發生率為82.4%，腹膜透析組營養狀態優于血液透析組，差異有統計學意義（P＜0.05）。腹膜透析組心律失常、感染、高血壓、低蛋白血癥以及充血性心力衰竭等并發癥發生率低于血液透析組，差異有統計學意義（P＜0.05），原因可能為透析過程中腹膜透析較血液透析具有較少的白蛋白、總蛋白丟失，一方面能夠保證充分透析，進而有效控制尿路感染，穩定患者血壓，提升患者腎功能，另一方面還能夠增強患者免疫力，進而減少患者并發癥的發生，從而切實有效改善患者預后[19-20]。

綜上所述，在針對終末期腎臟病患者進行治療的過程中，腹膜透析替代治療的治療方式對患者鈣磷代謝、炎癥反應程度以及營養狀態的影響程度更小，可以有效降低并發癥的發生，應當在臨床上進行進一步的推廣應用。此文的研究結果為腹膜透析替代治療終末期腎病后期標準制定提供了參考。