PBL-CBL聯合教學法在診斷學教學中的研究

趙紅玉 林曉英 李大啟

（濟南市中心醫院血液科 山東濟南 250013）

診斷學是醫學教育中橋接基礎醫學與臨床醫學的重要課程，對臨床醫師來說，它是臨床思維養成的重要基石，是臨床各科的基礎學科[1]。診斷學具有理論知識點多、實踐操作性強，部分內容抽象、涉及內容面廣等特點，診斷學教學必須做到有效培養學生的臨床實踐與思維能力，為今后臨床工作打下堅實的基礎。傳統的診斷學教學方式是以教師為中心，模式為教師授課、學生聽課、課后學生通過自習復習來學習相關知識。在這種模式下，醫學生基本處于被動地接受理論知識的狀態[2]。診斷學教學時間安排在醫學生進入臨床實習階段之前，教學內容以疾病相關癥狀、體征、輔助檢查等理論知識傳授為主，實踐課時偏少。由于在教學活動進行時，學生對各系統疾病的專業知識嚴重匱乏，亦缺乏相關知識的形象理解，因此多數同學反映學習過程與方式比較單調，造成學習困難度逐漸地提高，就算記住專業知識要點，但短期內也會相繼遺忘一些知識。此外，由于在體格檢查領域中，學生存在動手能力比較弱的情況，影響到知識和實踐緊密結合能力的提升，臨床醫學的思維也就難以得到強化。所以，目前的診斷學教育現狀與培養全面的現代醫學人才需差距較大。隨著對課程的深入挖掘和教學模式的深入探討，近年來提出了“基于問題學習的（problem-based learning，PBL）與結合案例式教學法（case-based learning，CBL）”對臨床本科生進行教學，可以培養醫學生的臨床科研思考以及臨床應用實操技能運用[3-4]。因此，更有效地提高了臨床教學水平與質量，以及診斷學實操教學的有效性，為臨床工作培養更多優秀的人才。教研室積極開展PBL與CBL教學法在診斷學教學的有機結合，通過這種教學改革以提高學生自主學習能力，更好地培養學生的動手能力、增強臨床思維能力。

一、資料與方法

1.一般資料

選取本校 2018 級五年制臨床醫學本科生共 122名作為研究對象，將這 122 名學生隨機分為普通班（n=61名）與實驗班（n=61名）。在普通班學生中，男學生 27 名，女學生 34名，平均年齡為（22.2±0.6）歲；在實驗班學生中，男學生28 名，女學生 33 名，平均年齡為（22.4±0.5）歲；兩個班級間男女性別比例和年齡差異均無統計學意義（P ＞ 0.05）。

2.方法

在 2021年 1 月—2022 年 1 月對兩個班級學生實施診斷學課程教學時，普通課教學方法仍采用傳統的教學模式：老師在課堂上通過多媒體手段進行集中講解，學生在講課過程中若遇到不了解的知識可點進行詢問，由老師在課堂上及時予以引導性的回答。下課后由學生自主性地進行復習，鞏固知識。其復習內容以教學流程中的知識要點為主。其中，將實驗班級中的學生分為六組，每組10-11人；由老師通過PBL聯合CBL的教學方式進行知識內容的講授：（1）新課授課之前，由老師針對性設計后續教學階段中內容，并選取2-3個經典病例為教學案例，然后根據核心知識點布置2-5道驅動性的問題，通過紙質或電子書的形式發給學生；同時要求學生預習即將講授的下一節課的有關學習內容，給予學生自主預習的建議，并讓每個學生都事先查找有關的文獻資料，以此科學引導學生嘗試解決相關的驅動性問題，并以解決問題的過程及答案以文字表述的形式展現出來。（2）新課課堂教學中，教師主體的教學手段，則是以多媒體形式向學生闡述課堂教學的重點知識內容，促使學生初步掌握基礎知識后，形成自主分組的形式進行討論探究，由各個小組的發言代表整合歸納老師授課前所提出問題的回答，并且以詳述的解決問題思路進行復述，而教師在其中則可以提出有關的問題，促使其他小組成員加以補充，以發散學生的學習思維。這樣一來，教師待學生報告探究學習的成果后，有針對性地指出學生報告內容存在的問題加以評價，以專業化的細致研判整合學生的優勢和不足，有助于科學調控整體的教學的方式與途徑。

3.評價標準

在完成教學任務后，教師可對兩個班的學生進行相對應的考核，其考核內容具體分為學習成績和實操評價。成績主要分為問診成績（滿分100分）、癥狀學成績（滿分100分）、體格檢查成績（滿分100分）、病例分析成績（滿分100分）、臨床診療技能成績（滿分100分）；課程評價主要是以設計問卷的方法完成，總分一百分，設計問卷調查方法主要分為學生是否具備課前準備的積極性，以及參與課堂氣氛的活躍性。此外，能夠產生一定的復習鞏固興趣，以此掌握知識實際應用的情況。所以對于課后復習的熱情進行掌握，還應當側重于知識要點的記憶與鞏固情況，進而構建更加全面的評價的體系。

4.統計學方法

采取 SPSS 24.0 軟件進行數據處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用 t 檢驗，P ＜ 0.05 表示差異有統計學意義。

二、結果

與普通班學生相比，實驗班學生問診成績（81.7±6.7）分、癥狀學成績（86.3±9.1）分、體格檢查成績（91.2±9.6）分、病例分析成績（89.7±9.6）分、技能操作成績（92.4±7.5）分及滿意度調查（95.5±8.4）分，較普通班均明顯提高，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。見表 1。

表1

三、討論

眾所周知，臨床醫生在診斷疾病過程中需要具備科學嚴謹的臨床思維、熟練的操作手法和扎實的理論基礎。檢體診斷學包括癥狀學、體格檢查、實踐技能操作等，學習內容與臨床結合緊密，實踐性強，是臨床醫生臨床思維養成的關鍵學科。目前學生普遍反映，檢體診斷學存在知識點多、枯燥而抽象等特征，不易于學生的掌握，并且其具有記憶難的特性。所以針對教學中一直以傳統教學方法開展課堂教學，以及更多地使用幻燈片和板書聯結知識要點進行傳遞，需要帶教老師在課堂教學的過程中，一方面通過自己的臨床經驗加以說明，帶領學生進行深層次的學習與鞏固練習[5-6]。另一方面，需要認知其傳統的教學方式、方法所存在的拓展局限性，才能在上課之前對準備工作進行豐富化的設計。為此，上課時學生完全處在主動接觸知識的狀態，思維活躍才會體現出有效性和高效率。此外，針對學生接收知識的注意時間較短，造成學生出現積極性比較低下的問題，就需要帶教老師在課堂教學中重視與學生互動形式多樣化和靈活性，避免造成相對單調，缺乏自主性和開放性的教學情況，而無法適應當前社會對培養學生創新能力和實踐能力的要求[7-8]。

為了提高學生的學習興趣與教學效果，目前診斷學教學改革使用的教學模式較多，如基于案例的教學（CBL）、啟發式教學、基于問題的教學（PBL）等。PBL-CBL教學法的核心是“以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”的討論式教學法[9]。PBL-CBL 教學模式鼓勵學生課前自學，并課上和同學一起討論相關知識，在為整體學生學習提供一條清晰的、全面的、系統的思維思考途徑，將診斷學中所教學的知識點系統化、生動化的設計，將會避免常規教學模式造成知識點講解的數量過大，造成學生不易消化知識的學習問題。PBL-CBL教學模式中的系統化學習方式，側重于學生掌握所學專業知識中的重難點內容，以及科學指導學生全面的歸納、總結與整理所學到知識技能，才能通過有序的組織材料、辯論和總結等教學流程，帶領學生掌握并具備基礎知識的實踐能力。

雖然PBL-CBL聯合教學方法有很多優點，但也存在一些問題。①學生在PBL教學法中通過問題進行學習，對某一具體問題獲得清晰的診療思路，但是對其他異常癥狀和體征可能見于哪些疾病、如何進行逐一鑒別等缺乏系統知識積累和梳理，最終導致臨床工作中鑒別診斷意識不足。②學生可能將注意力集中在解決某一問題上，而忽略了整體基礎理論的學習，導致基礎不扎實、很難構成系統的知識體系。③在課堂教學時，學生對臨床病案的講解興趣較大，教師講授這部分的時間偏多，導致一些重要的知識點沒有足夠的時間展開講解，亦有可能對學生后期學習有一定影響。如何解決這些問題，是PBL-CBL教學模式所面臨的挑戰。

本研究通過大量教學實踐發現，PBL-CBL教學模式想要取得更好的教學效果，則需要教師和學生進行大量的前期準備工作，教師在課前、課中、課后教學過程均需進行創新，需要教師和學生具有更高的主觀能動性。首先，教研室教師在采用 PBL-CBL 聯合教學法教學過程中，為避免學生專注于某一問題，忽略了系統專業知識的學習，在備課階段即精心選擇與本堂課最為相關的2-3例典型臨床病例，制作病歷匯報幻燈片，幻燈片內容包括患者主訴、現病史、查體、輔助檢查、診斷及鑒別診斷、治療方案、治療效果等，在病歷診斷和鑒別診斷節點、治療節點設置關鍵問題，引發學生進行思考。課前，教師將病歷資料電子版和紙質版由學習委員轉發給學生，要求學生針對核心問題進行思考，并對專業知識開展預習，通過檢索文獻以獲得本領域較為前沿的知識內容。其次，在課堂上，教師仍給予基礎理論進行系統性講解，在系統知識講授完成后，帶領學生重新溫習病歷。此時，學生已經完成系統知識學習，通過理論教學和實際案例相結合，通過以問題為導向的學習，給學生創造一個發現、分析、解決問題的實際意境，將診斷學的抽象理論與具體疾病密切結合，有助于激發學生的興趣，提高主動學習能力。講述病歷過程中，教師的角色盡量變為啟發者，而非陳述者，要求教師針對案例盡可能多地提出相關問題，讓學生來回答問題。通過不斷提問，提高學生學習地主觀能動性，把抽象轉為具體，便于明確學習目的和重難點，加深理解，避免死記硬背，真正提高學生運用理論知識解決實際問題的具體能力，同時能夠有效地提高邏輯思維能力。課后，學生可以對診斷、治療的難點進行復習，積極思考，通過慕課App向教師提問，教師對學生提出的問題給予詳細解答。通過問題式、互動式、探究式教學，學生會收獲更多的理論知識和前沿醫學知識，知識點掌握地更為牢固，具有更好地獲得感和成就感。

在本研究中，教研室教師還廣泛應用多媒體技術。多媒體技術具有容量大、處理速度快、儲存、呈現信息簡便、直觀的特點，及快速回放的功能，極大提升了課堂教學效果，現已經成了目前醫學教育教學中最為重要的教學科技手段之一。教研室的教師成員應當熟練掌握多媒體教學課件，并且充分利用多媒體教學手段，帶給學生最為直觀的學習體驗，才能強化學生自身的學習領悟，提高學生對知識點的深入理解與掌握。為此，在課堂教學過程中，教師利用多媒體技術開展教學工作，生動形象地傳遞知識要點，以及帶給學生更多資訊信息。

本課題研究發現，在PBL-CBL學習模式中，學生可以有效、系統地完成知識積累，更加明確自己的學習目標，具有更強的主動性和積極性，形成更加科學、縝密的臨床思維，具備獨立解決臨床問題的能力。同時，PBL-CBL教學模式下學生在問診、癥狀學、體格檢查、病例分析、臨床診療技能成績、教學模式滿意度顯著高于傳統教學模式地學生。實踐表明PBL-CBL聯合教學法可以顯著提高臨床醫學專業本科生的診斷學專業知識和臨床技能，激發主動學習的能力，是培養學生獨立獲取知識能力的有效手段，也是我國目前醫學教育的重要發展方向。然而，PBL-CBL教學模式在教學實踐過程中也需要不斷完善，以更好地適應醫學教育發展的需要，通過教學方法的革新，不斷培養臨床醫生在臨床工作中養成嚴謹、縝密的臨床思維，具備獨立檢索文獻、獲得相關知識、解決臨床問題的實踐操作能力。