視網膜激光光凝術聯合玻璃體腔注射雷珠單抗治療新生血管性青光眼療效分析

杜磊 趙博 于亞東

1)河南開封市祥符區第二人民醫院眼科 開封 475000；2)河南大學淮河醫院眼科 開封 475000

新生血管性青光眼(Neovascular glaucoma，NVG)是常見的眼科疾病，近年來隨著社會老齡化進程加劇，其發病率隨之升高，以畏光、角膜水腫、眼痛為主要臨床表現，可造成視網膜病變和視功能進行性損傷，是患者致盲的主要因素[1-2]。視網膜激光光凝術(Pan-Retinal laser Photocoagulation，PRP)是NVG常用的治療手段，能抑制新生血管生長，在改善視功能方面有一定療效，但術后存在復發風險，恢復效果欠佳[3]。有研究指出[4]，血管內皮生長因子(VEGF)能誘導新生血管生成，促使NVG發生及進展，PRP術后聯合抗VEGF藥物能有效降低復發風險。雷珠單抗作為VEGF抑制劑，能抑制血管新生，避免血管滲漏，可有效控制眼壓，有助于視功能恢復[5]。本研究擬通過病例對照分析，旨在從視力、血清相關因子水平，以及血液流變學等方面綜合評估PRP聯合雷珠單抗的優勢。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-07—2021-03我院眼科收治的NVG患者的臨床資料。納入標準：(1)熒光素眼底血管造影(FFA)、光學相干斷層掃描(OCT)、眼壓等檢測結果均符合《我國原發性青光眼診斷和治療專家共識》中NVG的相關診斷標準和PRP指征[6]。(2)單眼患病，均有畏光、眼痛、結膜充血、角膜渾濁水等癥狀。排除標準：(1)對本研究相關藥物過敏者。(2)精神系統疾病、臟器功能異常、其他眼部疾病、凝血功能異常，以及接受其他治療方案和視網膜出現不可逆損傷的患者。 研究共納入符合上述標準的NVG患者96例，依據治療方法不同分為PRP組和PRP聯合雷珠單抗組(聯合組)，每組48例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)。患者均簽署知情同意書。

1.2方法術前行心肺功能、血常規等檢查，檢測患者的視力、眼壓，行眼底血管造影等。PRP組：眼壓過高者采用20%甘露醇靜滴降壓，復方托吡卡胺散瞳，奧布卡因行表面麻醉。激光儀(型號：VISULAS Trion，德國蔡司眼科)光凝范圍：黃斑中心凹顳側2.0 PD上下血管弓為界，視光盤鼻側、上、下1.5 PD以外，前至赤道部。參數設置：后極部光斑200～300 μm，中周部300～500 μm。曝光時間0.2～0.3 s，電壓：100～300 mV。光斑總數500～3 000點；分3～4次完成。 聯合組：采用PRP聯合雷珠單抗(批號：S20181010，Novartis Pharma Stein AG)玻璃體腔注射。PRP操作方法同激光組。術后1周雷珠單抗0.05 mL玻璃體腔注射：表面麻醉，眼部消毒，打開眼瞼，角膜緣4 mm平坦處向玻璃腔垂直進針。注射結束棉簽按壓50 s，涂抹典必殊眼膏，無菌紗布包扎，予以抗生素眼藥水點眼。

1.3觀察指標(1)虹膜新生血管情況：虹膜新生血管消失率及消退時間。(2)術前及術后3個月：①統計病情指標：視網膜靜脈循環時間，以非接觸式眼壓計(型號：HNT-1，Huvitz公司)測量眼壓，以光學相干斷層掃描(型號：CASIA2，多美公司)測量視盤中心視野(直徑3.45 mm)缺損值、視神經纖維層(RNFL)厚度等。②視力水平：以國際標準視力檢查量表測定。③血清因子水平：采集患者靜脈血3 mL，室溫靜置30 min，離心分離血清，冷藏待測。以全自動生化分析儀(型號：A8020，成都恩普生醫療公司)測定血清同型半胱氨酸(Hcy)水平，以化學發光法測定維生素B12、葉酸等水平。④血液流變學水平：以血液流變分析儀(型號：MVIS-2040A，重慶天海醫療公司)測定紅細胞壓積(HCT)、血小板黏附率(PAdT)、血漿黏度(PV)水平。(3)并發癥：前房出血、角膜水腫、疼痛、玻璃體積血。

2 結果

2.1基線資料2組患者基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2虹膜新生血管情況虹膜新生血管消失率：聯合組95.83%(46/48)高于PRP組81.25%(39/48)(χ2=5.031，P=0.025)；虹膜新生血管消退時間：聯合組(6.73±0.82)d短于PRP組(9.05±1.07)d(t=11.975，P=0.000)。

2.3病情指標術前2組患者的眼壓、視野缺損、RNFL、視網膜靜脈循環時間差異無統計學意義(P>0.05)。術后3個月時，2組患者的眼壓、視野缺損、RNFL、視網膜靜脈循環時間均較術前改善，其中聯合組患者的改善效果優于PRP組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術前后的病情比較

2.4視力水平術前2組患者的視力水平差異無統計學意義(P>0.05)。術后3個月時，2組患者的視力水平均較術前改善，其中聯合組的改善效果較優于PRP組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術前后的視力水平比較[n(%)]

2.5血清因子水平術前2組患者的血清Hcy、維生素B12、葉酸水平差異無統計學意義(P>0.05)；術后3個月時，2組患者的血清Hcy、維生素B12、葉酸水平均較術前改善，其中聯合組的改善效果優于PRP組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者手術前后的血清炎性因子水平比較

2.6血液流變學術前2組患者的PV、PAdT、HCT水平差異無統計學意義(P>0.05)；術后3個月時，2組患者的PV、PAdT、HCT水平均較術前改善，其中聯合組的改善效果優于PRP組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者手術前后的血液流變學指標比較

2.7并發癥情況聯合組并發癥總發生率低于PRP組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組并發癥總發生率比較[n(%)]

3 討論

NVG作為棘手的眼科疾病，發病機制較為復雜，多認為與眼缺血綜合征、視網膜動靜脈阻塞、糖尿病視網膜病變，以及其他眼部疾病相關[7]。既往研究顯示，視網膜缺血、缺氧病變引起前房角虹膜形成新生血管，造成周邊虹膜粘連、小梁網阻塞導致眼壓升高，誘發NVG[8]。PRP作為NVG常用治療方法，能抑制新生血管形成，促使其萎縮凋亡；但也有研究指出，PRP對實施時間窗要求較為嚴格，且術后可以引起前房出血、玻璃體積血等并發癥，療效不甚理想[9]。

Hase K等[9]研究顯示，VEGF在NVG發生及進展中具有重要作用，抗VEGF藥物具有顯著療效。李倩等[10]指出，抗VEGF藥物能減緩新生血管活性，改善視網膜屏障功能，且能降低NVG術后并發癥風險。本研究在PRP的基礎上聯合雷珠單抗治療，結果顯示，聯合組新生血管消失率高于PRP組，且新生血管消退時間短于PRP組，差異均有統計學意義。提示聯合治療對抑制新生血管生長具有更高的應用價值[11]。此外，術后3個月時，聯合組患者的眼壓、RNFL、視野缺損、視網膜靜脈循環時間、視力水平改善效果均優于PRP組，差異均有統計學意義。其原因為雷珠單抗為單克隆抗體藥物，能與VEGF受體結合，降低VEGF活性，使新生血管凋亡，有助于改善視網膜通透性，促進滲液吸收，故可有效降低眼壓，進而改善視力水平[5、12]。

Hcy為興奮性氨基酸，是甲基化反應及能量代謝中間產物，能增強機體自由基活性，引起血管內皮損傷；且能促進脂質過氧化影響機體代謝和血管病變，常作為反映機體氧化應激及代謝的指標[13]。相關研究顯示，高水平Hcy與多種眼部疾病的發生、進展密切相關[13]。而維生素B12、葉酸為機體抗氧化物質，是多種機體代謝協同底物和輔助因子，其水平降低能促使Hcy合成，影響機體代謝[14]。本研究顯示，術后3個月聯合組患者的血清Hcy水平低于PRP組，維生素B12、葉酸水平高于PRP組,差異有統計學意義。提示聯合治療能改善機體代謝環境，其原因與雷珠單抗能減緩玻璃體腔VEGF滲出，抑制新生血管形成，改善局部血液循環，優化代謝環境相關。故有助于提高治療安全性和改善預后。

缺血、缺氧是造成玻璃體腔VEGF滲漏和新生血管形成的主要因素。新生血管形成可使小梁網、虹膜組織發生粘連，增強新生血管通透性，導致細胞因子滲出而損傷視神經、影響血流動力學、增加視網膜循環阻力，以及血供不足，可進一步損傷視功能[12]。本研究中，聯合組患者術后3個月時的PV、PAdT、HCT低于PRP組，差異有統計學意義。表明聯合治療能改善局部血液循環，故有助于病情恢復。

綜上所述，玻璃體腔注射雷珠單抗聯合PRP治療NVG能改善血液循環，優化機體局部代謝環境，降低并發癥風險，有助于恢復眼部生理結構和視力水平。