膽囊后三角入路腹腔鏡膽囊切除術治療慢性結石性膽囊炎患者的效果分析

耿鵬 王紅芳 高揚

河南漯河市中醫院普外科 漯河 462000

慢性結石性膽囊炎常表現為右上腹或中上腹疼痛反復發作，超聲檢查可顯示膽囊壁增厚和膽囊內結石，是普外科的常見疾病，在40歲后發病率呈上升趨勢[1]。結石和炎癥可對膽囊黏膜造成持續不良刺激，致使膽囊壁逐漸增厚瘢痕化，最終導致膽囊萎縮失去功能。對患者身心健康造成嚴重影響，且與膽囊癌的發病關系密切[2-3]。因此，除無法耐受手術的患者外，確診后應及時通過手術切除膽囊以改善預后。腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC)為首選的手術方式。由于慢性結石性膽囊炎患者膽囊三角的解剖結構因膽囊炎反復發作已發生變異，不但增加了LC的難度，亦易于造成副損傷；同時文獻報道LC副損傷的發生與膽囊三角入路方式密切相關[4]。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-07—2021-10在我院接受LC的72例慢性結石性膽囊炎患者的臨床資料。納入標準：(1)術前均結合病史、臨床表現，以及經超聲、MRCP等影像學檢查結果確診。(2)符合LC指征且由同一組醫生成功施術。排除標準：(1)合并嚴重心、肺等臟器功能不全，以及神經、血液等系統疾病和惡性病變者。(2)伴有肝內外膽管多發結石者。(3)既往有上腹部手術史及存在麻醉禁忌證者。按不同LC方法分為膽囊后三角入路組(觀察組)和膽囊前三角入路組(對照組)，各36例。2組患者基線資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法氣管插管全身麻醉，患者取左傾30°頭高腳低位。經臍下緣做一長度約1.0 cm弧形切口，穿刺建立CO2氣腹。常規4孔法探查腹腔，分離膽囊與周圍組織的粘連。觀察組：將膽囊底部牽向左上方顯露膽囊后三角，電凝鉤緊貼壺腹部將膽囊頸部漿膜切開。提起漿膜切口，打開膽囊后三角的漿膜。遠離膽總管在膽囊后側以分離鉗向下鈍性解剖出膽囊后三角脂肪結締組織內的膽囊管，以紗條牽開。采用吸引器刮吸法除去膽囊動脈周圍的脂肪結締組織，游離出膽囊動脈。將膽囊底牽向右上方顯露膽囊前三角，由上向下分離，顯露膽總管。向后分離與膽囊后三角匯合。確認膽囊動脈、膽囊管、膽總管及其相互關系后，常規處理膽囊動脈和膽囊管，采用順逆結合方式將膽囊切除，電凝膽囊床上的滲血點。取出膽囊，結束手術。對照組參考文獻[5]實施膽囊前三角入路LC術。

1.3觀察指標及效果評價(1)圍術期指標：術中出血量、手術、術后腸功能恢復和住院時間，以及術后12 h、24 h的疼痛數字評分法(NRS)評分。NRS 評分用0～10分表示。評分越低，疼痛越輕微。(2)血清炎性因子水平：術前、術后24 h清晨，抽取患者空腹肘靜脈血 5 mL。以3 000 r/min離心 10 min。取上層血清送本院檢驗科檢測C-反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、降鈣素元(PCT)水平。(3)并發癥。

2 結果

2.1圍術期指標觀察組患者的手術時間、腸功能恢復時間、住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，術后12 h、24 h的NRS評分均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者圍術期指標比較

2.2血清炎性因子水平術前2組患者的血清CRP、TNF-α、PCT水平差異無統計學意義(P>0.05)。術后24 h，2組患者的血清CRP、TNF-α、PCT水平均較術前升高，其中觀察組患者的血清CRP、TNF-α、PCT水平均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者炎性因子水平比較

2.3并發癥觀察組患者的并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者并發癥比較[n(%)]

3 討論

慢性膽囊炎主要是膽囊結石引起持續性的、頻繁發作的急性炎癥過程，導致膽囊壁增厚、瘢痕化、與周圍器官和組織發生致密粘連，以及膽囊萎縮和失去功能。不但加大了LC的難度、提升了副損傷風險，而且流行病學顯示，70%的膽囊癌患者與膽囊結石有關[6]。因此，對確診為慢性結石性膽囊炎的患者應實施膽囊切除術。目前LC已成為首選的手術方式[7]。

膽囊管、肝總管、右肝葉臟面下緣構成的三角稱為膽囊前三角，膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管均由此部位穿行。慢性結石性膽囊炎患者在此區域解剖、分離膽囊動脈、膽囊管時極易造成副損傷，故曾作為LC 的禁忌證[8-9]。在解剖、分離過程中，避免損傷這些重要解剖結構是LC成功的關鍵。膽囊后三角是由肝右葉臟面、膽囊管和膽囊頸后壁構成，其頂部與膽囊前三角相通。其內少有膽管、血管等穿行，且為疏松結締組織。故經膽囊后三角入路行LC，可減小手術難度，避免損傷副膽管，提高手術成功率[10-11]。

本研究結果顯示：經膽囊后三角入路LC術中出血量、術后腸功能恢復時間等指標均優于膽囊前三角入路LC，且患者術后的NRS評分和CRP、TNF-α、PCT水平，以及并發癥發生率更低。說明經膽囊后三角入路實施LC手術效果及安全性更確切。分析其原因主要為：(1)膽囊后三角的解剖位置較為固定，其內為疏松結締組織且膽管、血管等穿行少，能夠降低解剖、分離的難度；可減少術中出血量，而且有助于發現變異或迷走的膽管、血管，故可最大程度降低副損傷的發生風險。(2)CRP為急性相蛋白，其水平和炎癥反應有關。TNF-α為促炎因子，其水平上升說明炎癥應激反應嚴重。PCT是一種常見的感染指標，其水平升高可反映感染程度加重。經膽囊后三角入路的手術創傷輕，故可減輕機體的炎性應激反應[12-15]。