加速康復外科在完全腔鏡甲狀腺癌手術中的應用

連娟琦 陳代娣 李偉

河南大學第一附屬醫院 開封 475000

甲狀腺癌是頸部最常見的惡性腫瘤之一[1-2]，除未分化癌以外，手術是其他類型甲狀腺癌的重要治療方法。由于甲狀腺位于頸前區的喉與氣管兩側，傳統開放手術需經頸部切口施術，故切口愈合后遺留的瘢痕可影響患者的美觀，給患者造成程度不同的心理負擔。雖然完全腔鏡下通過雙側乳暈入路、口腔前庭入路、腋窩入路[3-5]實施甲狀腺手術具有頸部無瘢痕等優勢，但完全腔鏡下甲狀腺手術仍可使機體發生應激反應而影響患者術后康復[6]。加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是在圍術期通過一系列優化措施，以減輕患者的應激反應、降低并發癥風險，以及加快術后患者康復。本研究旨在觀察ERAS模式應用于完全腔鏡下甲狀腺癌手術的安全性和效果。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016-12—2021-12在我院行雙乳暈入路完全腔鏡下甲狀腺癌手術的患者。納入標準：(1)術前行甲狀腺超聲及頸部CT 斷層掃描檢查提示無側頸區轉移病灶。腫瘤直徑≤2.0 cm。(2) 無頸部外傷史、放射治療史、手術史，以及其他手術禁忌證。(3)均經術中(后)病理學檢查結果確診為分化型甲狀腺癌。(4)患者有頸部無瘢痕的愿望。 排除標準：(1)不能耐受全身麻醉。(2)伴有心、肺、肝、腎、凝血功能障礙，以及免疫和內分泌系統嚴重疾病。(3)妊娠、哺乳期患者。(4)臨床資料不全者。患者均簽署知情同意書，并經院倫理委員會審批。將納入的110例患者隨機分為ERAS組和對照組，每組55例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2圍術期管理措施ERAS組采用ERAS理念指導下的圍手術期管理措施，對照組采用傳統的圍手術期管理措施。見表2。

表2 2組圍手術期管理措施比較

續表2

1.3觀察指標及效果評價(1)術前，術后第1天、第3天、第5天抽取患者的靜脈血，測定炎癥反應指標：血清C反應蛋白(CRP)水平。(2)術后第1天采用疼痛數字評分法(numerical rating scale,NRS)評價患者的疼痛強度[7]：總分為10分， 0 分為不痛。1～3分有輕微的疼痛，患者尚可忍受。4～6分為疼痛可影響睡眠，患者還能忍受。7～10分為劇烈疼痛，患者難以忍受。(3)頸部引流管留置時間和總引流量。(4)采用李克特問卷調查表[8]評估患者對圍術期護理工作的滿意度：分為非常滿意、滿意、一般和不滿意。總滿意度=(非常滿意+滿意)例數/總例數×100%。

1.4統計學方法數據應用SPSS 22.0統計學軟件分析。正態分布的計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料組間差異采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1手術前后血清CRP水平術前2組患者的血清CRP水平差異無統計學意義(P>0.05)。術后第1天、第3天、第5天2組患者的血清CRP水平均高于術前，差異有統計學意義(P<0.05)，其中ERAS組患者的血清CRP水平均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術前后的血清CRP水平比較

2.2術后臨床指標ERAS組患者術后第1天的NRS評分低于對照組，引流管留置時間短于對照組，總引流量和住院時間均少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者的術后臨床指標比較

2.3患者滿意度ERAS組患者的滿意度高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者的滿意度比較[n(%)]

3 討論

甲狀腺癌的發病有年輕化趨勢，已成為15～29歲女性最常見的惡性腫瘤，30～39歲女性甲狀腺癌的發病率僅次于乳腺癌[9]。本研究采用的雙乳暈入路完全腔鏡下甲狀腺手術，符合患者對外科手術“完全切除病灶，最小創傷、最大功能保護，以及最佳美學視覺”的需求[10]。同時還包括手術的成功和優質的護理服務[11]。

作為一種優化臨床路徑的圍手術期管理措施，ERAS能確保手術順利進行和加快患者術后康復，目前已應用于各種腔鏡手術的圍術期。本研究將ERAS模式應用于完全腔鏡下甲狀腺癌手術，并與傳統的圍術期模式進行比較，結果顯示：(1)術前的心理護理使患者的依從性及信任感增加；術后局部冰敷使術區軟組織水腫減輕，患者的疼痛閾值升高，減輕了疼痛強度[12]。(2)嚴格控制飲食及飲水溫度，減少對術區冷熱刺激，可避免局部充血水腫及飲食嗆咳，減少了術區引流量。(3) 24 h的引流量<20 mL即可拔管(傳統概念是<10 mL/24 h)，減輕了患者的不適感，提高了患者滿意度。(4)血清CRP水平是評價機體免疫功能和炎癥反應程度的客觀指標之一[13]。術后第1天、第3天、第5天ERAS組患者的血清CRP水平均低于對照組，差異有統計學意義。表明ERAS模式在一定程度上可降低手術創傷引發的炎癥應激反應，故利于機體免疫功能的恢復。

綜上所述，ERAS應用于完全腔鏡甲狀腺癌手術患者的圍手術期，有利于減輕機體的炎癥應激反應、促進患者術后順利康復，以及提升患者的滿意度。為了能規范實施圍手術期ERAS管理措施，需建立專業的ERAS團隊，并加強有關專業間、醫護間，以及醫患間的協調合作，以提高完全腔鏡下甲狀腺癌手術圍術期ERAS模式的安全性和效果。