輸尿管鏡碎石取石術與體外沖擊波碎石治療輸尿管上段結石效果的隨機對照研究

李少華

鄭州市第十五人民醫院泌尿外科 鄭州 450000

輸尿管結石是泌尿外科的常見病，多發生于中年男性[1]。引起輸尿管結石的因素主要有代謝異常、泌尿系梗阻、慢性泌尿系感染等，自身因素和環境因素亦可誘發輸尿管結石[2-3]。輸尿管結石患者除具有輸尿管絞痛、血尿、惡心嘔吐，以及膀胱刺激癥狀外，還可并發腎盂腎炎、腎積膿、腎積水，嚴重者可導致無尿及尿毒癥而危及患者的生命安全[4]。因此，除少數患者可通過藥物溶石、排石外，大部分患者需進行碎石、取石干預。體外沖擊波碎石(extracorpereal shock wave lithotripsy,ESWL)和輸尿管鏡碎石取石術(ureteroscope lithotripsy,URL)是兩種臨床常用的干預方法。我們開展本項前瞻性研究，以評價URL與ESWL治療輸尿管上段結石的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已獲我院倫理委員會審批，納入2018-06—2021-05我院收治的68例輸尿管上段結石患者。 納入標準：(1)均經泌尿系超聲、X線、CT、靜脈尿路造影等影像學檢查確診為輸尿管上段結石[5]。(2)均符合本研究中相關碎石治療的適應證。(3)患者均簽署知情同意書，臨床資料完整。排除標準：(1)肝腎功能不全、凝血功能障礙、嚴重感染性疾病，以及惡性腫瘤患者。(2)泌尿系統畸形、精神疾病患者。(3)有輸尿管手術史或其他URL與ESWL禁忌證的患者。按隨機數字表法分為URL組和ESWL組。

1.2方法ESWL：患者取俯臥位，超聲對結石定位。采用BYS-V型體外沖擊波碎石機，沖擊次數為800～2 500次，電壓為9～10 KV。若需再次治療，需間隔10～14 d，治療次數不超過3～5次。URL：全麻，患者取膀胱截石位，選擇合肥大族科瑞達激光設備有限公司生產的鈥激光治療機。在輸尿管鏡下將斑馬導絲插入輸尿管，然后沿導絲放入輸尿管鏡。使用200 μm光纖導入鈥激光，設置碎石能量0.8～1.2 J(合并輸尿管息肉患者的能量增加至1.5～2.0 J)，脈沖10～20 Hz。將結石粉碎至易于排出的細小碎石，較大的結石碎塊可利用取石鉗取出。術畢留置D-J管于輸尿管內，4周后拔除。

1.3觀察指標(1)圍術期指標：手術時間及術后血尿時間、結石排凈時間、住院時間。(2)術前及術后24 h、72 h的腎功能指標：血肌酐(Scr)、尿微量白蛋白(mAIb)水平。(3)結石清除率。(4)并發癥：發熱、腰痛、膀胱刺激征、感染性休克。

2 結果

2.1基線資料研究周期內共納入符合納排標準的患者68例，每組34例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2圍術期指標URL組患者的手術時間和術后血尿時間、結石排凈時間、住院時間均短于ESWL組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的圍術期指標比較

2.3腎功能指標術前2組患者的Scr、mAIb水平差異無統計學意義(P>0.05)。術后24 h、72 h，2組患者的Scr、mAIb水平均較術前升高，但URL組患者的水平低于ESWL組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術前后的腎功能指標比較

2.4結石清除率2組對直徑≤2 cm結石的清除率差異無統計學意義(P>0.05)。URL組對直徑>2 cm結石的清除率高于ESWL組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組結石清除率比較[n(%)]

2.5并發癥發生率URL組并發癥發生率低于ESWL組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者的并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

據統計，我國成年人泌尿系結石的發病率為5.8%，且男性高于女性[6]。結石在排出過程中嵌頓在輸尿管狹窄處時，患者可出現輸尿管絞痛、血尿、惡心嘔吐、膀胱刺激癥狀，以及腎積水；結石并發腎積膿或急性腎盂腎炎時，患者可出現畏寒、發熱等全身癥狀。若為雙側輸尿管結石引起雙側輸尿管完全梗阻時，可導致無尿及尿毒癥而威脅患者生命安全[7-9]。碎石取石術是臨床常用的治療輸尿管結石的方法，結石性質、大小、部位的不同，治療方法也有很大不同，包括ESWL、經皮腎鏡碎石取石術(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)、URL等。其中ESWL、URL是治療輸尿管上段結石最常用的方法。

ESWL是一種非侵入性微創碎石方法，其通過超聲或X線確定結石位置，用高能沖擊波聚焦于結石，使之裂解為細小的碎石和尿液一起排出。具有創傷小、操作方便等優勢。但其療效受結石的大小、部位、成分、數目等多方面因素影響。如ESWL的能量不能夠擊碎直徑>2 cm的較大結石，且沖擊波碎石后無足夠的擴散空間，效果較差。對輸尿管下段結石、粘連結石、嵌頓結石等的碎石效果不佳，常需多次碎石，有損傷腎功能的風險，故主要適用于直徑≤2 cm的腎及輸尿管上段結石[10]。

鈥激光是一種脈沖式固體激光，能粉碎不同硬度的結石。URL是通過尿道插入輸尿管鏡，在安全導絲引導下進入輸尿管內的結石處，使用200 μm光纖導入鈥激光，將結石粉碎至易于排出細小碎石。其主要優勢有：(1)輸尿管鏡下術野清晰，能夠直視下進行碎石，有利于精準施術；鈥激光為高能脈沖式激光，瞬時功率較高，可達60 kW，能將各種成分的結石粉碎成細小的易于排出的砂礫樣碎石塊。故不但適用于輸尿管中、下段結石，而且還適應于ESWL失敗的輸尿管上段結石[11]。(2)能夠清除輸尿管周圍肉芽組織包裹、粘連的結石，且其汽化、凝血功能可在去除肉芽組織的同時起到止血效果。(3)鈥激光發射脈沖時間短于熱傳導時間，所以熱損傷程度低；且在碎石過程中，可擴張輸尿管，恢復尿路通暢,因此對腎功能幾乎不造成影響。(4)鈥激光穿透深度淺(穿透組織厚度不足0.5 mm)，對輸尿管及其周圍組織的損傷最小，故并發癥較少，安全性高[12]。

我們開展本項小樣本前瞻性研究，對URL與ESWL治療輸尿管上段結石的臨床效果進行了評價。結果顯示，URL組患者的手術時間和術后血尿時間、結石排凈時間、住院時間，以及術后24 h、72 h時的Scr、mAIb水平均優于ESWL組，差異均有統計學意義。2組對直徑≤2 cm結石的清除率差異無統計學意義，但對直徑>2 cm的結石，URL組的結石清除率高于ESWL組，差異有統計學意義。URL組并發癥發生率低于ESWL組，差異有統計學意義。提示URL治療輸尿管上段結石更具有優勢。但考慮到ESWL屬于非侵入性微創碎石方法，而且對直徑≤2 cm結石的清除率與URL相仿，故應依據患者的具體情況，個體化選擇碎石方法。

綜上所述，對直徑≤2 cm的輸尿管上段結石患者，URL與ESWL的結石清除率相仿。但對直徑>2 cm的結石，URL的結石清除率高于ESWL，而且具有手術時間和術后血尿時間、結石排凈時間、住院時間短，以及對腎功能影響輕微、并發癥發生率低等優勢。但該結論仍需要繼續進行大樣本量的前瞻性隨機對照研究予以證實。