腹腔鏡子宮肌瘤剔除術聯合子宮動脈上行支阻斷術治療子宮肌瘤效果分析

李輝曉

鄭州新華醫院婦產科 新密 452370

子宮肌瘤是女性常見的由子宮平滑肌組織增生導致的良性腫瘤，多發于30～50歲婦女，其發病原因可能與雌激素、正常肌層細胞突變等因素密切相關。患者以月經異常、白帶增多、下腹部墜脹等為主要臨床癥狀，治療不及時，肌瘤體積會逐漸增長而導致鄰近器官受壓，不同程度地影響患者的生活質量[1-2]。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(laparoseopic myomeetomy，LM)是治療子宮肌瘤的常用手段，可有效剔除子宮肌瘤和保留子宮功能。子宮動脈上行支阻斷術(laroscopic bipolar coagulation of ascending uterine arteries，LCAU)是對子宮動脈上行支實施縫扎，能夠明顯減少子宮血流，降低術中出血量，以便于手術順利進行及術后恢復[3]。本研究通過病例對照分析，旨在探討LCAU聯合LM治療子宮肌瘤的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-02—2021-04我院收治的子宮肌瘤患者的臨床資料。納入標準：(1)均根據病史、體征、超聲或宮腔鏡檢查確診為子宮肌瘤。(2)均要求保留子宮，無LM和LCAU的手術禁忌證。排除標準：(1)存在有凝血功能異常、內外生殖器急性感染，以及其他惡性腫瘤的患者。(2)術前使用過激素或性激素藥物治療的患者。研究共納入符合上述標準的子宮肌瘤患者122例，按照治療方法分為LM組和LCAU+LM組，各61例。患者均簽署知情同意書。

1.2方法月經干凈后3～7 d進行手術。氣管插管全身麻醉，患者取頭低足高30°膀胱截石位，常規消毒、鋪巾。 LM組：放置舉宮器，在臍緣做1 cm弧形切口，氣腹針穿刺建立人工氣腹。維持腹壓12～14 mmHg。放置10 mm Trocar和腹腔鏡，觀察子宮肌瘤的部位、數目和大小。于麥氏點和左下腹反麥氏點分別置入5 mm、10 mm Trocar及手術器械。在肌壁間肌瘤、粗蒂或無蒂漿膜下肌瘤的基底周圍注入12 U垂體后葉素和20 mL生理鹽水混合液。電凝鉤在瘤體明顯突出處沿肌瘤縱軸切開肌瘤包膜，剔除肌瘤(對細蒂的漿膜下肌瘤直徑將細蒂電凝切斷)。用可吸收線嚴密縫合瘤腔止血(注意勿遺留殘腔)。使用旋切器將肌瘤旋切后裝入標本袋內取出進行病理學檢查。釋放CO2氣體，取出并清點手術器械，4號可吸收線對穿刺口實施皮內縫合后包扎。LCAU+LM組：建立人工氣腹、放置腹腔鏡和手術器械方法同LM組。在子宮峽部兩側分別剪開闊韌帶的前葉，游離、顯露出子宮動脈的上行支，腹腔鏡的直視下將雙側子宮動脈上行支結扎、阻斷。在宮體顏色逐漸由鮮紅轉變成紫紅后再實施LM。

1.3觀察指標(1)圍術期指標：手術時間、術中出血量，以及術后胃腸恢復時間、排氣時間和住院時間。(2)性激素水平：術前、術后2個月、6個月分別檢測患者的促卵泡激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)水平。(3)卵巢體積：分別于術前，術后2個月、3個月、6個月使用扁長橢圓體積公式進行測量。卵巢體積=長×寬×高×0.523。(4)治療后12個月的肌瘤殘留率及復發率。

2 結果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.22組圍術期指標比較2組手術時間差異無統計學意義(P>0.05)。LCAU+LM組的術中出血量少于LM組，胃腸恢復時間、術后排氣時間、住院時間均短于LM組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的圍術期指標比較

2.32組性激素水平比較術前2組患者的性激素水平差異無統計學意義(P>0.05)。術后2個月時2組患者的LH、FSH水平均較術前升高，E2較術前降低，其中LM+LCAU組患者的LH、FSH水平高于LM組，E2水平低于LM組。差異均有統計學意義(P<0.05)。術后6個月時，2組患者的性激素水平與術前比較以及2組間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者手術前后的性激素水平比較

2.42組卵巢體積比較術前2組患者的卵巢體積差異無統計學意義(P>0.05)。術后2個月、3個月、6個月時LM+LCAU組患者的卵巢體積均大于LM組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者的卵巢體積比較

2.5復發率、肌瘤殘留率隨訪12個月期間LM+LCAU組的肌瘤復發率、殘留率均低于LM組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者的肌瘤復發率、殘留率比較[n(%)]

3 討論

大量相關資料表明，雌性激素失調是導致子宮肌瘤發生的主要因素，對因肌瘤導致月經過多而繼發貧血、嚴重疼痛、出現膀胱或直腸壓迫癥狀、不孕或反復流產，以及懷疑惡變的患者，應實施手術治療。肌瘤剔除術是希望保留生育功能患者首選的手術方式[4-6]。

目前，隨著微創手術理念的普及和腹腔鏡手術的日趨成熟，LM因具有視野清晰、創傷小、能保留患者的生育功能、術后疼痛輕，以及患者恢復快等優勢，已成為治療子宮肌瘤的最有效手段。為減少術中出血量和肌瘤剔除過程中剔除創面出血影響術野清晰，利于手術順利進行，有研究在肌瘤剔除之前先行子宮動脈阻斷術，以減少肌瘤及其周圍組織的血供使之處于缺氧、缺血狀況，有效減少術中出血量和剔除創面出血，保證手術視野的清晰，使解剖層次更加分明，從而有助于精準施術，避免肌瘤殘留和復發，對提升LM的臨床效果具有重要意義[7-9]。

本研究通過病例對照分析，比較了LCAU聯合LM與單純LM治療子宮肌瘤的臨床效果。結果顯示，2組手術時間差異無統計學意義。但LCAU+LM組的術中出血量更少，胃腸恢復時間、術后排氣時間、住院時間更短；術后2個月時2組患者的LH、FSH水平均較術前升高，E2較術前降低，其中LM+LCAU組患者的LH、FSH水平高于LM組，E2水平低于LM組。均有顯著差異。但術后6個月時，2組患者的性激素水平與術前比較以及2組間比較，均無顯著差異。術后2個月、3個月、6個月時，LM+LCAU組患者的卵巢體積均大于LM組；而且術后隨訪12個月期間的肌瘤殘留率、復發率均低于LM組。以上均有顯著差異。充分表明了LCAU聯合LM治療子宮肌瘤的良好效果和安全性。其主要原因為：(1)阻斷子宮動脈，有效減少了子宮及肌瘤的血供，并在術區形成穩固的血栓。不但可以減少出血量，達到止血的目的，確保子宮肌瘤剔除術的順利進行，而且最大程度維護了機體的血容量，有利于促進患者術后恢復。(2)LCAU雖能阻斷上行支血流，但腹主動脈發出的側支循環、卵巢動脈仍可提供血供，因此不會造成子宮和卵巢組織的缺血，故對下丘腦、垂體、卵巢軸，以及卵巢功能的影響較小[10-12]。(3)減少術中剔除創面的出血，可保證手術視野和解剖層次清晰，從而有助于術者精準施術，可提高肌瘤清除效果和降低復發風險。