陰式病灶清除聯合子宮瘢痕修補術治療剖宮產后子宮切口瘢痕妊娠療效分析

劉曉娜

河南許昌瑪麗醫院婦產科 許昌 461000

剖宮產后子宮切口瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy,CSP)是指孕囊著床于剖宮產切口瘢痕處的一種異位妊娠，其發病機制尚不清楚，多認為與剖宮產切口愈合不良及瘢痕愈合缺陷密切相關。由于干預不及時胚囊可不斷向子宮肌壁發展，從而與子宮肌層粘連、穿透，導致子宮穿孔、破裂，甚至發生嚴重大出血而危及患者生命安全。因此，一經確診宜盡早終止妊娠[1-2]。目前CSP治療方法較多，臨床對采取何種治療方案尚未達成共識。本研究擬通過病例對照分析，以探討陰式病灶清除聯合子宮瘢痕修補術的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-07—2021-01我院婦產科收治的CSP患者的臨床資料。納入標準：(1)年齡≥20歲，有明確子宮下段橫切口剖宮產史。(2)陰道超聲檢查結果(顯示絨毛種植于子宮瘢痕部位深肌層)和血人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)檢測結果均符合CSP的診斷標準和相關治療指征[3]。排除標準：(1)合并重要臟器嚴重功能障礙，以及血液系統疾病、惡性腫瘤的患者。(2)患者及其家屬堅決繼續妊娠。 研究共納入符合上述標準CSP患者67例，根據不同治療方案將其分為陰式病灶清除聯合子宮瘢痕修補術組(觀察組，37例)和肌注甲氨蝶呤(MTX)+超聲引導下清宮術組(對照組，30例)。患者及其家屬對本研究知情且簽署同意書。

1.2方法肌注MTX+超聲引導下清宮術：MTX 1.0 mg/kg 靜脈滴注，動態監測血β-hCG。待血β-hCG下降且穩定至1 000 IU/L左右，超聲顯示孕囊血流信號明顯減少時，在超聲引導下行清宮術(采用負壓吸引清除患者絨毛組織以及孕囊)。陰式病灶清除聯合子宮瘢痕修補術：腰麻聯合硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取膀胱截石位，常規消毒、鋪巾，排空膀胱。充分暴露陰道、經宮頸后鉗夾宮頸上唇并向下方牽拉，暴露陰道前穹隆。經宮頸膀胱間隙注射垂體后葉素稀釋液(垂體后葉素6 U+生理鹽水10 mL)。膀胱宮頸間隙采取水壓分離。于膀胱附著點下方0.5 cm 處將陰道黏膜環形切開，鈍銳性分離膀胱宮頸間隙，上推至子宮下段。暴露子宮峽部，觀察瘢痕處呈紫藍色凸起。切開肌層，深入切口處應用彎鉗將瘢痕組織及妊娠物清理干凈，宮腔應用負壓吸引管吸凈后修剪瘢痕組織，探針引導下對子宮切口肌層應用2-0可吸收線扣鎖縫合，褥式縫合漿膜層，再以2-0可吸收線扣鎖縫合陰道黏膜。術后密切監測血β-hCG降低情況，做好常規預防感染等處理。

1.3觀察指標(1)手術時間、術中出血量、術后血β-hCG恢復正常時間，月經恢復時間、住院時間。(2)術中及術后嚴重惡心嘔吐不良反應、子宮切除，以及嚴重感染、膀胱損傷等并發癥發生率。(3)術前及術后第3天、第5天的血β-hCG水平。

2 結果

2.1患者的基線資料2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2手術情況及術后臨床指標2組患者手術進程順利，術中及術后均未出現嚴重惡心、嘔吐等不良反應及子宮切除，亦未發生膀胱損傷、嚴重感染等并發癥。觀察組手術時間長于對照組，術中出血量，以及術后住院時間、β-hCG水平恢復正常時間、月經復潮時間均短(少)于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的手術情況及術后臨床指標比較

2.3不同時間點血的β-hCG水平2組患者術前的血β-hCG水平差異無統計學意義(P>0.05)。術后第3天、第5天時2組患者的血β-hCG水平均較術前逐漸顯著下降，且觀察組患者的水平均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者不同時間點的血β-hCG水平比較

3 討論

隨著我國三孩政策的放開，剖宮產率呈持續上升趨勢，CSP作為剖宮產術的遠期并發癥，其發病率也隨之升高。陰道超聲是臨床診斷CSP的主要手段，不僅為診斷提供依據，同時還能了解妊娠囊的大小、位置、分型等，為制定治療方案和風險的評估提供準確依據。臨床治療CSP包括藥物、手術，以及藥物聯合手術干預等，其目的是盡早終止妊娠，避免子宮破裂、大出血等嚴重并發癥，并盡最大可能保留患者生育功能。單純子宮動脈栓塞或單一MTX化療的治療周期較長，而且患者恢復慢、血β-hCG降至正常水平時間較長，容易出現月經淋漓不盡和化療引發的嚴重副反應，不利于患者康復[4-5]。

本研究對收治的67例CSP患者分別予以陰式病灶清除聯合子宮瘢痕修補術和MTX +超聲引導下清宮術治療。經病例對照分析，結果顯示，2組治療方式均有良好的效果和安全性，但陰式病灶清除聯合子宮瘢痕修補術的術中出血量，以及術后住院時間、β-hCG水平恢復正常時間、月經復潮時間均短(少)于對照組，差異均有統計學意義。充分表明了陰式病灶清除聯合子宮瘢痕修補術的良好效果和安全性。其原因在于：(1)MTX肌注聯合超聲引導下清宮術治療CSA，MTX肌注能夠降低孕囊周邊的血供和手術出血風險。在超聲引導下實施清宮術，能在有效清除病灶、降低子宮穿孔及大出血等并發癥風險的同時，提高清宮術的安全性。由于超聲引導下清宮術的操作比較繁瑣，徹底清除病灶有一定難度，加之未對薄弱的子宮前壁肌層瘢痕進行修復，生理缺陷依舊存在。均可影響患者術后月經復潮時間等康復進程，并存在瘢痕處再次妊娠的風險。(2)陰式病灶清除聯合子宮瘢痕修補術較開腹手術的創傷小，并可避免發生腹(盆)腔粘連，亦不會引發腹腔鏡手術時放置Trocar和CO2氣腹的相關并發癥。(3)在直視下施術有利于完整切除病灶、快速止血、修補瘢痕；而且對盆腔及腹腔內環境的干擾輕微，故能夠縮短月經復潮時間和促進患者康復進程[6-7]。

因陰式病灶清除術手術操作空間相對狹窄、視野局限，術中損傷及膀胱與周圍組織的風險較高，故施術時需注意：(1)嚴格掌握手術指征，根據陰道超聲檢查提示的CSA類型選擇個體化治療方案。(2)術者需加強基本功訓練，熟悉盆底的解剖結構，熟練掌握經陰道手術的操作技能。

綜上所述，陰式病灶清除聯合子宮瘢痕修補術治療CSP微創、患者術后恢復進程快，且療效確切及安全性高等優勢。本研究樣本量偏小，觀察時間有限，未進行追蹤隨訪，長期療效尚需進一步開展大樣本、前瞻性隨機對照研究予以證實。