老年消化性潰瘍的中醫證素與危險因素的相關性分析

邱杰慧，張倫，2，3

（1.廣州中醫藥大學第五臨床醫學院，廣東 廣州 510405；2.廣東省第二中醫院脾胃科，廣東 廣州 510095；3.邱健行廣東省全國名中醫工作室，廣東 廣州 510095）

消化性潰瘍（peptic ulcer，PU）是消化系統常見病。盡管近年來消化性潰瘍的發病率有所下降，但隨著老齡化社會的發展，老年消化性潰瘍的發病率卻逐年升高，并成為老年人生命健康的嚴重威脅，同時給家庭及社會醫療帶來沉重的負擔。老年人基礎疾病多，老年消化性潰瘍具有復發率高、并發癥多且病情嚴重的特點，是老年人上消化道出血最常見的病因[1]，若不及時治療，將危及生命。吸煙、飲酒等生活方式及睡眠障礙、幽門螺旋桿菌（Helicobacter pylori，Hp）感染、非甾體抗炎藥物（NSAIDs）的使用等危險因素的互相影響是老年消化性潰瘍發病的重要原因[2-3]。老年患者常合并心血管、呼吸系統等疾病，潰瘍的病因復雜，臨床癥狀不典型[4-5]。因此，惟有深入研究老年消化性潰瘍的危險因素與病機演變規律，認識老年消化潰瘍的病因病機的特殊性，才能及時進行合理的診斷和治療。

證素是朱文鋒教授提出的，是通過對證候的辨識為依據而確立的對于病理本質的判斷，是辨證所要辨別的病位和病性，其有別于證候，是構成證名的基本要素。“證素辨證”理論體系吸收、繼承并發揚了中醫傳統辨證理論，能夠更準確、客觀地反映疾病的本質[6-7]。當前對于消化性潰瘍危險因素的研究比較豐富，但對于消化性潰瘍的證素研究較少，且尚未有對于老年消化性潰瘍的證素特點及危險因素的相關性研究。基于此，本研究以“證素理論”為基礎，回顧性分析了216例老年消化性潰瘍患者的證素特點及其與危險因素的相關性，以期為提高老年消化性潰瘍的臨床診斷與治療水平提供幫助。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2019年11月至2021年11月在廣東省第二中醫院脾胃病科確診并住院治療的老年消化性潰瘍患者，共216例。其中，男148例（68.5%），女68例（31.5%），年齡60~91歲，平均（71.56±8.29）歲。本研究經廣東省第二中醫院倫理委員會的審核批準，批準號：粵二中醫（2020）倫審第Y37號。

1.2 診斷標準西醫診斷標準：參照《消化性潰瘍診斷與治療規范（2016年，西安）》[8]；中醫診斷標準：參照《消化性潰瘍中西醫結合診療共識意見（2017年）》[9]。

1.3 納入標準①符合上述消化性潰瘍的中西醫診斷標準；②年齡60歲以上（包括60歲）；③臨床資料完整的患者。

1.4 排除標準①年齡在60歲以下的患者；②其他特殊原因如胃泌素瘤、消化道腫瘤等導致的潰瘍患者；③臨床資料缺失或不完整的患者。

1.5 研究方法參照《消化性潰瘍中西醫結合診療共識意見（2017年）》的消化性潰瘍證候診斷標準以及《證素辨證學》[10]的相關內容，收集216例老年消化性潰瘍患者的中醫證型、病位證素、病性證素；采集患者的基本資料，包括年齡、性別、吸煙情況、飲酒情況、Hp感染情況、睡眠情況、NSAIDs的使用情況等；分析中醫證素與基本資料（危險因素）的相關性。

1.6 統計方法采用SPSS 25.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，計數資料用率或構成比表示，中醫證型、證素分布情況均采用描述性分析；相關性采用多因素Logistic回歸分析，模型校準度（calibration）通過Hosmer-Lemeshow檢驗來評價，若P＞0.05提示預測模型有較好的校準能力。

2 結果

2.1 中醫證型分布情況共納入216例老年消化性潰瘍患者，主要證型為脾胃濕熱證、脾虛不攝證、脾虛濕熱證，分別占32.9%（71/216）、19.4%（42/216）、12.0%（26/216），其他證型分布頻率由高到低依次為脾虛濕蘊、肝郁脾虛、氣虛血瘀、脾胃氣虛、氣血虧虛、脾虛濕瘀、肝膽濕熱、肝胃郁熱、脾虛氣滯、氣陰兩虛、痰濕阻滯證。結果見表1。

表1 216例老年消化性潰瘍患者中醫證型分布情況Table 1 Distribution of TCM syndrome types in 216 patients with senile peptic ulcer

2.2 中醫證素分布情況提取證素結果顯示，病位證素3個，包括脾、胃、肝，其中分布頻率最高的證素為脾，占84.3%（182/216）；病性證素8個，包括氣虛、濕、熱、動血、氣郁、血瘀、血虛和痰，其中分布頻率居前3位的證素為氣虛、濕和熱，分別占60.6%（131/216）、57.9%（125/216）、53.2%（115/216）。結果見表2、表3。

表2 216例老年消化性潰瘍患者病位證素分布情況Table 2 Distribution of TCM disease-location syndrome elements in 216 patients with senile peptic ulcer

表3 216例老年消化性潰瘍患者病性證素分布情況Table 3 Distribution of disease-nature syndrome elements in 216 patients with senile peptic ulcer

2.3 不同性別、年齡段的中醫證素分布情況

2.3.1 不同性別的中醫證素分布情況對216例老年消化性潰瘍患者不同性別的中醫證素分布情況進行分析。結果顯示：216例患者中，男性148例（68.5%），女性68例（31.5%），男性多于女性；其中，男性患者分布頻率居前4位的證素從高到低依次為脾、濕、熱、氣虛；女性患者依次為脾、氣虛、濕、熱。結果見表4。

表4 216例老年消化性潰瘍患者不同性別中醫證素分布情況Table 4 Distribution of TCM syndrome elements in 216 senile peptic ulcer patients with different genders[例（%）]

2.3.2 不同年齡段的中醫證素分布情況對216例老年消化性潰瘍患者不同年齡段的中醫證素分布情況進行分析。結果顯示：60~69歲患者有102例，分布頻率較高的證素為脾、氣虛、胃、熱、濕；70~79歲患者有76例，分布頻率較高的證素為脾、濕、氣虛、熱；80~89歲患者有33例，分布頻率較高的證素為脾、氣虛、濕、熱；90歲及以上患者有5例，分布頻率較高的證素為脾、胃、濕、熱?？傮w來看，患者以60~79歲多見，常見的證素主要集中在脾、氣虛、濕、熱等。結果見表5。

表5 216例老年消化性潰瘍患者不同年齡段中醫證素分布情況Table 5 Distribution of TCM syndrome elements in 216 senile peptic ulcer patients with different age groups[例（%）]

2.4 中醫證素與危險因素的Logistic回歸分析將統計得出的中醫證素與消化性潰瘍的危險因素（吸煙、飲酒、睡眠、Hp感染、NSAIDs的使用等）進行多因素Logistic回歸分析，根據P值及OR值可知，相關證素與危險因素均呈正相關。結果顯示，在老年消化性潰瘍患者中，飲酒是濕（OR=8.487）、熱（OR=18.689）的獨立危險因素（P＜0.05），影響程度熱＞濕，說明飲酒越頻繁越容易導致老年消化性潰瘍患者濕、熱的發生；Hp感染是濕（OR=8.693）、熱（OR=11.033）的獨立危險因素（P＜0.05），影響程度熱＞濕，說明老年消化性潰瘍患者中Hp感染者以濕、熱多見；吸煙是血瘀（OR=83.868）的獨立危險因素（P＜0.05），說明吸煙是老年消化性潰瘍患者血瘀證素形成的重要因素；失眠是氣虛（OR=7.068）的獨立危險因素（P＜0.05），說明失眠容易引起老年消化性潰瘍患者氣虛的發生；服用NSAIDs是氣虛（OR=2.938）的獨立危險因素（P＜0.05），說明服用NSAIDs的老年消化性潰瘍患者容易出現氣虛表現。結果見表6。

表6 多因素Logistic回歸分析結果Table 6 Results of multi-factor logistic regression analysis

2.5 擬合優度Hosmer-Lemeshow檢驗擬合優度Hosmer-Lemeshow檢驗結果顯示，熱χ2=9.893，P=0.273＞0.05，說明老年消化性潰瘍證素熱與飲酒、Hp感染正相關的預測模型有較好的校準能力；血瘀χ2=7.763，P=0.457＞0.05，說明老年消化性潰瘍證素血瘀與吸煙正相關的預測模型有較好的校準能力；氣虛χ2=13.069，P=0.109＞0.05，說明老年消化性潰瘍證素氣虛與失眠、服用NSAIDs正相關的預測模型有較好的校準能力；濕χ2=14.133，P=0.078＞0.05，說明老年消化性潰瘍證素濕與飲酒、Hp感染正相關的預測模型有較好的校準能力。

3 討論

近年來，隨著內鏡檢查和治療技術的發展、質子泵抑制劑（PPI）的廣泛應用以及根除Hp治療的使用，消化性潰瘍的發病率存在逐年下降趨勢，但消化性潰瘍仍是最常見的消化系統疾病之一[11]。老年消化性潰瘍具有高位潰瘍和巨大潰瘍較多、癥狀隱匿、容易復發等特點，而且老年人基礎疾病多，所服用的藥物可能對胃黏膜造成損害，容易增加嚴重并發癥的發生率[12]。因此，對于老年消化性潰瘍的預防和早期辨治至關重要。消化性潰瘍的發生多與消化道黏膜的損傷因素和黏膜本身的修復和保護因素失衡有關[13]。其中，Hp感染、吸煙、飲酒、失眠、NSAIDs等藥物的使用是常見的危險因素。中醫“治未病”的思想自《黃帝內經》開始就已初見端倪，而隋代巢元方在《諸病源候論》的序中提出，“求百病之本而善則能全?！边@告訴我們，在治療上應該辨證求因，細致地審查疾病的病機，探求疾病背后臟腑氣血精液等的變化規律，從改變不良的飲食、生活習慣，甚至針灸、湯藥等方面進行早期干預，及早預防，從而改善預后，阻斷疾病進展，減少并發癥的發生。

消化性潰瘍可歸屬于中醫的“胃脘痛”“嘈雜”“吞酸”“痞滿”等范疇。老年消化性潰瘍有其特有的病因病機特點?！鹅`樞·天年》曰：“六十歲，心氣始衰，善憂悲，血氣懈惰，故好臥；七十歲，脾氣虛，皮膚枯；八十歲，肺氣衰，魄離，故言善誤。”脾為后天之本，氣血生化之源，隨著年齡的增長，身體機能及免疫力的下降，老年人脾胃漸衰，加之外感六淫、情志不遂、飲食起居失調等因素影響，遂致發病。林秋蓉等[14]認為消化性潰瘍的侵襲因素與保護因素失衡的發病機理、與中醫邪正相爭的理論不謀而合。本研究結果表明，老年消化性潰瘍主要以脾胃濕熱證、脾虛不攝證為主，涉及的證素包括濕、熱、氣虛、氣郁、血瘀、血虛、動血、痰、脾、胃、肝等，其中最常見的證素為脾、氣虛、濕和熱。這可能與老年人脾胃多虛，以及嶺南氣候炎熱、潮濕多雨等有關。

證素與危險因素的Logistic回歸分析結果顯示：在老年消化性潰瘍患者中，吸煙與血瘀正相關，失眠與氣虛正相關，飲酒與濕、熱正相關，Hp感染與濕、熱正相關，NSAIDs的應用與氣虛正相關。

吸煙更容易出現血瘀。吸煙是多種肺系疾病的重要危險因素。從中醫的角度來講，肺與脾胃聯系密切。《靈樞·經絡》曰：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺”，說明肺與脾胃經脈相連，氣血相通。肺主肅降，布散精微而養胃，若肺宣降失常，可影響胃之受納、降濁之功；而煙草煙霧屬于燥熱、凝滯之濁毒[15]，濁毒困脾，濕熱痰濁內阻，氣滯日久而成瘀。從現代醫學的角度來看，吸煙與胃腸道黏膜損傷和潰瘍修復延遲密切相關，其活性成分能夠造成胃腸道黏膜細胞凋亡和增殖的失衡，抑制一氧化氮（NO）的產生，降低胃黏膜前列腺素E2（PGE2）水平，損害血管內皮生長因子（VEGF）通路，從而對血管內皮細胞的功能和凋亡產生影響，延緩血管的形成，干擾先天免疫反應，并增加細菌感染的易感性[16]。

失眠會影響胃腸功能，并與功能性胃腸道疾病的惡化有關。失眠對于胃腸黏膜的影響可能與胃黏膜血流量減少，細胞增殖受抑制，胃黏膜修復受到影響，以及胃黏膜離子屏障降低有關。研究[17]發現，進入深度睡眠后，胃黏膜血流量和褪黑素分泌增加，而胃泌素分泌減少，這有助于防止消化性潰瘍的發展和復發。從中醫的角度來講，睡眠與脾胃功能息息相關?！端貑枴つ嬲{論篇》曰：“胃不和則臥不安”。倘若“臥不安”，陰陽不交，臟腑失調，則脾胃功能受損而導致“胃不和”[18]。說明失眠與胃腸功能相互影響的關系。

《藥性賦》云：“酒有行藥破血之用?！薄侗静菪戮帯诽岢?，飲酒時如果能夠“少飲有節”，可以有“養脾扶肝，駐顏色，榮肌膚，通血脈，濃腸胃”的作用；但如果嗜酒無度，則有“亂性損身，爛胃腐腸，蒸筋潰髓，傷生減壽”之弊。《素問·厥論》曰：“酒氣盛而慓悍”，說明酒大熱有毒，易耗氣傷血，酒濕困脾，久服可導致脾胃功能受損[19]。

本研究表明，Hp感染與濕、熱有關。Hp感染是消化性潰瘍的重要危險因素，當前中醫界多將其歸屬于濕熱毒邪范疇[20-21]。因老年人脾胃素虛，無力祛邪外出，其得以內伏于胃脘之間，阻滯氣機，損傷人體正氣，久而致病。另外，服用NSAIDs的老年患者多有氣虛，這可能與服用NSAIDs的患者本身抗病能力差，素體脾虛有關[22]，正如《素問·評熱病論》中所言：“正氣存內，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”。

綜上所述，老年消化性潰瘍的中醫證素主要集中在脾、氣虛、濕、熱等；不同中醫證素的相關危險因素不同，飲酒與濕、熱正相關，Hp感染與濕、熱正相關，吸煙與血瘀正相關，失眠與氣虛正相關，服用NSAIDs與氣虛正相關。本研究由于條件限制，未納入門診老年消化性潰瘍患者，樣本量較小，不能全面反映老年消化性潰瘍患者的中醫證素及危險因素的相關性，故確切的結論尚需進一步深入研究。