針刺聯合祛風湯加減方治療骨關節炎的臨床觀察

鄭宗志，李建華，吳曉萍，房敏

（1.中國人民解放軍聯勤保障部隊第910醫院，福建 泉州 362000；2.上海中醫藥大學附屬岳陽中西結合醫院，上海 200437）

骨關節炎（osteoarthritis，OA）是以患者關節畸形、骨質增生、軟骨變性為特點的慢性退行性骨科病變，多發于老年患者[1-2]。目前，該病的發病機制尚不明確，可能是多種因素導致的結果。有研究[3]顯示，肥胖、創傷、年齡和遺傳都可能是導致OA的危險因素。OA臨床治療方法較多，但并無金標準。西醫主要以非甾體抗炎藥物治療為主，此類藥物在遏制病情進展方面有一定的效果，但并不理想，長期應用副作用較大。一直以來，中醫藥在治療OA方面積累了豐富的經驗。OA屬于中醫學“痹證”的范疇，病因系正氣虛損、邪盛入侵、痰濁瘀血共存。祛風湯加減方能補氣溫陽，通絡除痹[4-6]。因此，該方劑聯合針刺的綜合治療方法具有獨特的優勢。臨床可通過某些炎癥因子來監測患者OA的進展情況，但是，僅僅依靠這些因子不能準確地反映出骨關節軟骨的具體破壞情況，需要結合骨代謝特殊生物學標志物來判斷患者骨關節的具體情況。因此，本研究以血清炎癥相關因子白細胞介素1β（IL-1β）、白細胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）及X型膠原α1鏈（COL10A1）和ⅡA型前膠原氨基端肽（PIIANP）作為OA病情的臨床評估及預后的輔助指標[7-9]。本研究采用祛風湯加減方配合針刺治療OA，取得顯著療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2018年1月至2020年12月在中國人民解放軍聯勤保障部隊第910醫院病房及門診收治的106例明確診斷為骨關節炎的患者為研究對象，按隨機數字表法分為觀察組與對照組，每組各53例。本研究符合醫學倫理學要求并已通過中國人民解放軍聯勤保障部隊第910醫院倫理委員會的審核批準。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參照《骨關節炎診療指南（2018年版）》[10]中有關骨關節炎的診斷標準擬定。診斷標準：①近1個月內反復出現膝關節疼痛；②站立位X線片顯示，關節間隙狹窄，軟骨下骨硬化和／或囊變；③年齡≥50歲；④晨僵時間≤30 min；⑤活動時有骨擦音/骨擦感。滿足①且符合②③④⑤中的任意2項即可確診。

1.2.2 中醫辨證標準

參照2015年版《膝骨關節炎中醫診療專家共識》[11]擬定。①膝關節疼痛，痛有定處，關節活動不靈活，遇寒疼痛加重，得溫則痛緩；②初見惡寒、發熱等表癥，肌膚麻木不仁，肌肉酸痛；③舌質淡，苔白膩，脈緊或濡。滿足上述標準①+②或①+③或①即可診斷。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②年齡在40~75歲之間；③急性發作加重病程為5~10 d；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①合并有惡性腫瘤、骨折或存在創傷性損傷的患者；②患有心腦血管疾病，胃、十二指腸潰瘍及肝腎等重要臟器疾病的患者；③精神類疾病的患者；④患有痛風、炎性關節炎、易敏感體質或不耐受該研究用藥的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 常規治療

給予西醫常規方案治療。具體操作如下：①行膝關節腔內穿刺術，取患者膝關節積液，之后將玻璃酸鈉（上海昊海生物科技股份有限公司，批號：國藥準字H20000327）注入患者的關節腔，每周1次，每次2 mL，共4周；②同時給予雙氯芬酸鈉緩釋膠囊（珠海潤都制藥股份有限公司生產，批號：H20066984，規格：50 mg/粒）口服，每天1次，每次2粒，連續治療4周。

1.5.2 對照組

在常規治療的同時，給予針刺治療。具體操作如下：取穴血海、陽陵泉、陰陵泉、梁丘、曲泉、鶴頂、內外膝眼、足三里、膝陽關、阿是穴，取穴后局部常規消毒患者穴位皮膚，并以華佗牌一次性使用無菌針灸針（蘇州醫療用品有限公司，批 號：蘇 械 注 準20162270970，規 格：0.25 mm×40 mm）針刺穴位，留針30 min。每日針刺1次，連續針刺6 d，休息1 d，連續針刺4周。

1.5.3 觀察組

在常規治療的同時，給予針刺聯合祛風湯加減方治療。針刺療法同對照組。祛風湯加減方組成：防風9 g，防己12 g，黃芪15 g，羌活9 g，獨活9 g，桂枝6 g，秦艽9 g，當歸9 g，川芎6 g，木香9 g，乳香9 g，甘草6 g，水煎取汁約300 mL，每天早晚餐后服用。共治療4周。

1.6 觀察指標

1.6.1 疼痛程度評估

2組患者分別于治療前后采用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評分法評定患者關節疼痛的程度。使用一條長約10 cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，1~3分為輕度疼痛，4~6分為中度疼痛，7~9分為重度疼痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。讓患者根據自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。

1.6.2 功能障礙評估

采用膝關節功能（Lysholm）評分進行評定。該法包括跛行、支撐、不穩定、交鎖、疼痛、腫脹、爬樓梯、下蹲。總分為100分，評分越高，表示患者膝關節功能越好。

1.6.3 實驗室指標檢測

分別于治療前和治療后抽取患者靜脈血，由檢驗科對相關實驗室指標進行檢測。觀察2組患者治療前后血清炎癥相關因子的變化情況、血清和關節液中IL-1β、IL-6、TNF-α水平。

采用酶聯免疫吸附試驗法檢測骨代謝生物標志物COL10A1和PIIANP水平的變化情況。

1.7 療效判定標準

參照《膝骨關節炎中醫診療專家共識》[11]中有關膝關節骨關節炎的診斷標準擬定。治愈為患者關節疼痛、僵硬和腫脹等癥狀完全消失，影像學檢查顯示關節退變、增生等明顯好轉，關節活動已不受限制；顯效為關節疼痛、僵硬、腫脹等癥狀基本消失，過度活動有輕微疼痛，影像學檢查顯示關節退變、增生等得到控制；有效為關節疼痛、僵硬、腫脹等癥狀均基本緩解，關節活動基本正常，影像學檢查顯示關節退變、增生等得到控制；無效為上述癥狀均無改善或加重。總有效率=（治愈例數+顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.8 統計方法

采用SPSS 20.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組53例患者中，男33例，女20例；年齡41~75歲，平均（60.13±5.70）歲；病程0.8~10年，平均（5.88±1.40）年，急性發病病程（4.26±1.18）d。對照組53例患者中，男36例，女17例；年齡42~74歲，平均（59.41±5.50）歲；病程0.7~10年，平均（6.37±1.52）年，急性發病病程（3.35±1.57）d。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后VAS評分比較

表1結果顯示：治療前，2組患者VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的VAS評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善VAS評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組骨關節炎患者治療前后視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 1 Comparison of VAS scores between two groups of osteoarthritis patients before and after treatment（±s，分）

表1 2組骨關節炎患者治療前后視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 1 Comparison of VAS scores between two groups of osteoarthritis patients before and after treatment（±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組t值P值例數/例53 53治療前6.73±1.38 7.15±1.55 1.473 0.144治療后4.54±1.12①②6.28±1.17①7.821＜0.001

2.3 2組患者治療前后Lysholm評分比較

表2結果顯示：治療前，2組患者Lysholm評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的Lysholm評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善Lysholm評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組骨關節炎患者治療前后膝關節功能（Lysholm）評分比較Table 2 Comparison of Lysholm score between two groups of osteoarthritis patients before and after treatment（±s，分）

表2 2組骨關節炎患者治療前后膝關節功能（Lysholm）評分比較Table 2 Comparison of Lysholm score between two groups of osteoarthritis patients before and after treatment（±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組t值P值例數/例53 53治療前69.53±4.16 69.62±4.05 0.113 0.910治療后73.23±3.12①②79.34±3.23①5.852＜0.001 t值5.18 13.66 P值＜0.001＜0.001

2.4 2組患者臨床療效比較

表3結果顯示：觀察組總有效率為96.23%（51/53），對照組為84.91%（45/53），觀察組療效優 于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組骨關節炎患者臨床療效比較Table 3 Comparison of clinical efficacy between two groups of osteoarthritis patients [例（%）]

2.5 2組患者治療前后血清炎癥相關因子IL-1β、IL-6、TNF-α水平比較

表4結果顯示：治療前，2組患者血清炎癥相關因子IL-1β、IL-6、TNF-α水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的血清炎癥相關因子IL-1β、IL-6、TNF-α水平均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善血清炎癥相關因子IL-1β、IL-6、TNF-α水平方面明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表4 2組骨關節炎患者治療前后血清炎癥相關因子IL-1β、IL-6、TNF-α水平比較Table 4 Comparison of serum IL-1β，IL-6 and TNF-α levels between two groups of osteoarthritis patients before and after treatment （±s，ng·L-1）

表4 2組骨關節炎患者治療前后血清炎癥相關因子IL-1β、IL-6、TNF-α水平比較Table 4 Comparison of serum IL-1β，IL-6 and TNF-α levels between two groups of osteoarthritis patients before and after treatment （±s，ng·L-1）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組t值P值例數/例53 53 IL-1β治療前41.96±5.35 40.95±2.33 1.260 0.212治療后8.53±2.20①②12.59±0.44①19.275＜0.001 IL-6治療前33.32±6.44 35.49±5.70 1.837 0.690治療后21.80±5.32①②28.20±6.35①5.624＜0.001 TNF-α治療前584.24±40.58 593.52±36.29 1.241 0.217治療后373.59±37.85①②485.52±28.46①17.207＜0.001

2.6 2組患者治療前后血清中COL10A1、PIIANP水平比較

表5結果顯示：治療前，2組患者血清中COL10A1、PIIANP水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的血清中COL10A1、PIIANP水平明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善血清中COL10A1、PIIANP水平方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表5 2組骨關節炎患者治療前后血清中COL10A1、PIIANP水平比較Table 5 Comparison of serum COL10A1 and PIIANP levels between two groups of osteoarthritis patients before and after treatment （±s，ng·mL-1）

表5 2組骨關節炎患者治療前后血清中COL10A1、PIIANP水平比較Table 5 Comparison of serum COL10A1 and PIIANP levels between two groups of osteoarthritis patients before and after treatment （±s，ng·mL-1）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，③P＜0.01，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組t值P值例數/例53 53 COL10A1治療前0.76±0.56 0.88±0.12 1.525 0.133治療后0.45±0.14①②1.32±0.66①9.388＜0.001 PIIANP治療前16.88±4.45 17.88±3.12 1.340 0.184治療后23.88±4.68①③13.22±4.74①11.651＜0.001

3 討論

骨關節炎（OA）是一種慢性退行性疾病，治療不當可能會造成患者肢體功能障礙及終身殘疾。目前，本病的發病機制尚未明確，臨床并無金標準。西醫主要以非甾體抗炎藥物來治療，但該類藥物長期應用副作用大且效果不理想[12]。因此，眾多的學者將目光轉向中醫藥。中藥在治療關節炎方面具有非富的臨床經驗，通過中藥湯劑、針刺等方式能夠改善患者的病情，促進患者關節功能的恢復[13-15]。研究[16]顯示，通過中醫針刺治療能夠很好地改善寒濕痹阻型關節炎，且副作用小，安全性高。

本研究探討針刺聯合祛風湯加減方治療OA的療效及對血清炎癥相關因子的影響。研究結果顯示：觀察組的VAS評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。表明使用針刺聯合祛風湯加減方治療后，能夠明顯緩解患者的疼痛程度，改善臨床癥狀。治療后觀察組患者的膝關節功能Lysholm評分明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。表明患者使用中藥方劑治療后，膝關節功能恢復程度明顯得到改善。且觀察組患者總有效率為96.23%（51/53），明顯高于對照組的84.91%（45/53），差異有統計學意義（P＜0.05）。2組患者血清相關因子分析顯示，觀察組患者治療后IL-1β、IL-6、TNF-α水平改善均明顯優于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。梁暉等[17]報道的研究也表明，血清相關因子與急性痛風性關節炎患者的疼痛程度具有正相關性。2組患者治療前血清COL10A1、PIIANP濃度差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，觀察組患者血清COL10A1濃度水平顯著高于對照組，PIIANP濃度顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。馬金賽[8]研究表明，COL10A1在OA患者血清中高表達，PIIANP在OA患者血清中低表達，COL10A1、PIIANP是OA患者骨代謝的標志物。結果表明，觀察組的臨床療效及患者血清炎癥相關因子和骨代謝生物學標志物水平均明顯優于對照組，表明祛風湯加減方治療OA具有較好的優勢，這與臨床報道[18-19]相似。

臨床通常會通過某些炎癥相關因子，如IL-1β、IL-6、TNF-α來監測患者OA的進展情況，但是僅僅依靠這些因子不能準確地反應出骨關節軟骨的具體破壞情況[20-21]。研究[7]顯示，有部分患者炎癥標志物較低，但骨和軟骨的破壞比較嚴重。因此，需要結合骨代謝特殊生物學標志物來判斷患者骨關節的具體情況。研究[22-23]表明，OA患者因關節損傷軟骨細胞出現肥大甚至變性，此時其停止分泌Ⅱ型膠原，轉而大量合成分泌X型膠原，Ⅱ型膠原與X型膠原的比值在理論上應該是下降的。COL10A1為軟骨基質成分中的膠原蛋白成分，PIIANP是軟骨基質成分中ⅡA型膠原蛋白合成過程中的特異性標志物。因此，COL10A1應該在OA患者血清中高表達，PIIANP在OA患者血清中低表達，即可作為骨代謝的生物標志物。本研究通過血清炎癥相關因子、COL10A1和PIIANP在血清中的變化水平來綜合判斷患者使用中藥及西藥治療的療效。中醫將OA歸屬于“痹證”范疇，病因系正氣虛損、邪盛入侵、痰濁瘀血共存[24]。祛風湯加減方能補氣溫陽，通絡除痹，方中：使用黃芪補氣生血，桂枝溫通經絡，共為主藥；輔以當歸、川芎、乳香、木香補血活血、舒筋通絡及行氣止痛；用秦艽、防風祛風散寒除濕為佐藥，秦艽、防風質地滋潤，藥性平和，為方中潤劑；羌活和獨活味苦，主用于祛風除濕，消腫止痛；甘草調和藥性為使。諸藥合用，共同奏效。

綜上所述，針刺聯合祛風湯加減方治療OA可明顯改善患者疼痛癥狀，改善患者膝關節功能的恢復狀況，臨床效果顯著，值得在臨床進一步推廣應用。