SMG模式視角慢性病健康管理在老年體檢人群中的應用研究

韓艷 夏莉婷 朱曉峰

(1.上海市靜安區共和新路街道社區衛生服務中心,上海 200072;2.上海市中醫醫院檢驗科,上海 200071;3.上海市第三康復醫院檢驗科,上海 200436)

近年來，隨著我國人口老年化日益嚴峻，老齡化社會已成為我國現階段面臨的重大社會問題之一。積極開展科學有效的健康管理模式以糾正體檢老年高危群體亞健康狀態十分必要。SMG模式是以被管理者自我效能為核心的多級管理體系，包括自我管理、互助管理和團體管理三個層次的差異化指導，以達到提高人群自身健康狀況和生活質量的目標；其在實施過程中注重對不同群體進行差異化指導及針對性服務，并通過建立長效管理機制來保證各階段工作有序推進[1-7]。本研究采用SMG模式視角慢性病健康管理。報告如下。

1 研究對象與方法

1.1一般資料 以隨機抽樣法為分組依據，將本院抽取的500例老年體檢者分為干預組與參照組各250例，均于2020年1月至2021年1月期間在本院接受治療，本次研究經倫理委員會審核通過(批準文號：IRB-2020-019)。納入標準：(1)于當地基層衛生服務中心，已建立健康檔案；(2)60歲及以上老年人；(3)未存在嚴重精神疾病及認知障礙。排除標準：(1)伴有依從性較差，溝通障礙者；(2)合并精神障礙癥、重大并發癥者；(3)無法順利完成試驗，中途退出者。患者知情同意，且基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 一般資料對比

1.2方法 參照組給予常規健康體檢模式，包括相關注意事項的闡述，并予以流程指導、發放健康宣教手冊、常見老年健康教育等。患者體檢后在體檢報告中給予飲食禁忌以及與疾病相關的禁忌癥的提示，口頭給予簡單與疾病相關知識的宣教，給予用藥指導等。干預組為所有老年體檢者提供為期6個月的基于慢性健康管理四個組成部分的干預。具體方法為：(1)老年體檢者-自我管理：干預為期一個月，包括向每人分發一份個人慢性病健康管理手冊，每月舉辦兩次慢性病健康教育講座，每月開設一次慢性病健康管理咨詢，以及每兩周由一名醫療檢查人員對3至5名老年體檢者進行隨訪，以提供關于慢性病健康管理指導的個性化指導。(2)相關人員-互助管理：干預期為2個月，由體檢科根據老年體檢者的性別、年齡、離家的距離等情況，對2～3名患者進行配對結伴，如出現人數不足或其他特殊情況，將志愿者引入結對小組進行慢性健康管理。干預措施包括第一周舉辦兩期互助慢性病健康管理技能培訓(健康監測與評估)、每月一期相互援助經驗交流課程、每月一期慢性病健康教育講座和每月一期開放式慢性病健康管理咨詢。(3)家庭-社會支持網絡建設：通過建立一個由老年人組成的慢性疾病互助組織—慢性疾病互助俱樂部，定期舉辦各類慢病知識講座和交流討論；每周對每位老人進行一次評估并及時反饋意見。體檢科每兩周對互助管理小組隨訪進行一次后續訪問，以促進小組成員之間的相互監督和鼓勵。(4)相關團體管理：干預時間為3個月，體檢科人員根據老年體檢者的疾病類型、居住社區等情況，慢性病健康管理團體慢性病組3人以上。干預措施包括在前兩周完成分組共同健康問題(如常見慢性病的健康管理)專題培訓，組織每月一次的小組慢性健康管理經驗交流，每月一次的慢性健康管理研討會，每月一次的慢性病健康管理評價活動(挑選杰出個人、小組選擇、小組選擇)，以及每月一次的慢性病健康管理團體拓展活動。體檢人員每月進行一次團體隨訪，以促進個人的參與度和小組內的積極性。觀察指標見相關文獻[8]。

2 結 果

2.1遵醫行為評分 干預組患者合理飲食、戒煙忌酒、血壓管理、血糖控制、堅持鍛煉及按時服藥等遵醫行為評分均高于參照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2兩組管理前后對疾病的認知水平比較 管理前兩組發病原因、癥狀表現、日常保健、防范措施評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)，管理后干預組發病原因、癥狀表現、日常保健、防范措施評分均高于參照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.3兩組生活質量比較 兩組干預前生活質量比較差異無統計學意義(P>0.05)，干預后干預組生活質量明顯高于參照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

3 討 論

近年來，我國逐漸步入老年化社會，而老年人群屬于一類特殊群體，其可隨之年齡的增加，機體各器官功能逐漸衰退，隨著免疫功能的下降，極易受到不同致病因素侵襲，嚴重者甚至危及患者生活質量及身心健康[9]。老年人群以慢性非傳染性疾病最為多見，而慢性病早期臨床癥狀尚未明顯，病情隱匿，且病情進展緩慢，加之該類人群健康意識欠佳，極易被忽視[10]。本研究顯示，干預組患者合理飲食、戒煙忌酒、血壓管理、血糖控制、堅持鍛煉及按時服藥等遵醫行為評分均高于參照組，管理前兩組發病原因、癥狀表現、日常保健、防范措施評分比較均無差異，管理后干預組發病原因、癥狀表現、日常保健、防范措施評分均顯著高于參照組，兩組干預前生活質量比較無顯著差異，干預后干預組生活質量明顯高于參照組，分析原因：SMG模式視角慢性病健康管理通過健康手冊、健康講座定期隨訪等形式，個體差異、有針對性地開展健康干預，消除老年體檢人群慢性病健康管理中的心理松懈現象，幫助老年體檢人群更好地控制血壓，掌握正確的生活方式和生活習慣，顯著提高一般檢查和生活指標，使老年體檢人群身體健康。SMG模式包括“社區+機構+家庭”三個互助管理層面，形成完整的慢性疾病預防控制體系，建立老年人群自我管理組織網絡，多渠道開展活動，壯大社區衛生服務隊伍。以改善老年人健康狀況為目標，構建出基于SMG模式下的老年人慢性病健康管理模式。

綜上所述，在老年體檢人群中采用SMG模式視角慢性病健康管理后，可顯著改善遵醫行為，提升對疾病的認知水平，增強老年人的生活質量，值得應用。