晚期妊娠羊水過少羊膜腔灌注聯合縮宮素引產的臨床效果分析

楊愛菊

羊水過少是妊娠晚期羊水量少于300 ml，經過超聲檢查羊水最大暗區深度（AFV）≤2 cm，指數（AFI）≤5 cm，AFV≤1 cm為嚴重羊水過少，羊水過少為胎兒危險的信號，屬于產科常見并發癥，發病率0.4%～4%。足月妊娠發生羊水過少的風險較高，可能與羊水生成減少、羊水外漏、羊水吸收增加有關。羊水過少容易引起胎兒窘迫及新生兒窒息，造成不良妊娠結局[1]。以往臨床解決足月妊娠羊水過少的主要手段是剖宮產，以降低胎兒窘迫、新生兒窒息發生概率。近年來隨著剖宮產率的增加[2]，臨床不斷深入研究足月孕婦羊水過少的診治方法，目的在于提高自然分娩率，改善圍產兒預后。研究發現，實施羊膜腔灌注聯合縮宮素引產，可以有效降低剖宮產率，改善母嬰結局[3]。為進一步探討羊膜腔灌注聯合縮宮素引產的臨床應用價值及對妊娠結局的影響，選取2021年1月-2022年3月的100例晚期妊娠羊水過少孕婦展開研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月-2022年3月福州福興婦產醫院收治的100例晚期妊娠羊水過少孕婦為研究對象。（1）納入標準：①均為單胎頭位的初產婦；②依據《婦產科學》羊水過少診斷標準；③經超聲檢查羊水最大暗區直徑深度（AFV）≤2 cm，指數（AFI）≤5 cm，為羊水過少；④無死胎、胎兒畸形。（2）排除標準：①存在剖宮產指征；②近期曾接受利尿劑、ACEI降壓、鎮痛解熱等藥物；③孕婦存在認知障礙、嚴重精神問題；④合并內外科疾病；⑤存在染色體疾病的孕婦；⑥妊娠合并癥、并發癥；⑦嚴重羊水過少。所有孕婦在“知情同意”原則下分為觀察組和對照組，每組50例。觀察組年齡 21～31歲，平均（27.75±3.63）歲；孕周37～41周，平均（39.58±1.42）周；AFI 3.4～4.8 cm，平均（4.33±1.29）cm。對照組年齡24～32歲，平 均（27.85±3.33） 歲；孕周37～41周，平均（39.36±1.33）周；AFI 3.5～4.9 cm，平均（4.26±1.25）cm。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。此次研究已征得醫院倫理機構核準，且獲取孕婦及家屬知情及同意。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 行羊膜腔灌注聯合縮宮素引產。羊膜腔灌注前對孕婦及家屬開展健康宣教，告知相關注意事項，完善相關輔助檢查。經陰道羊膜腔灌注孕婦具備條件：（1）臨產后胎膜已破；（2）宮口開大＞2 cm；（3）無臍帶脫垂；（4）無陰道炎引起的宮內感染。具體措施：指導孕婦膀胱排空，采取膀胱截石位，外陰嚴格清潔消毒，常規鋪巾，從宮頸口置入一次性宮腔灌注導管，越過胎頭，直至胎兒頸部位置，可見羊水流出，用輸液器連接宮腔灌注導管，緩慢注入 800～1 000 ml 37 ℃生理鹽水，用腹部B超觀察胎心、胎動，觀察灌入宮腔的液體量，B超顯示AFI達12 cm，灌注完成，拔除宮腔灌注導管。持續胎心監護，胎心監護提示正常，無胎盤早剝、臍帶脫垂等，胎心監護提示1類圖形。觀察1 h，如無有效的宮縮，給予縮宮素注射液（生產廠家：寧波人健藥業集團股份有限公司，批準文號：國藥準字H33021019，規格：1 ml∶10單位）靜滴引產，2.5 U縮宮素混合5%葡萄糖注射液500 ml靜脈滴注，控制滴注速度8滴/min，根據產婦宮縮強度對滴速進行調整，每15分鐘調整1次，每次增加4滴，最大不超過40滴/min。

1.2.2 對照組 行縮宮素激惹試驗（OCT試驗），OCT試驗結果陰性持續滴注縮宮素引產，2.5 U縮宮素混合5%葡萄糖注射液500 ml靜脈滴注，控制滴注速度8滴/min，根據產婦宮縮強度對滴速進行調整，每15分鐘調整1次，每次增加4滴，最大不超過40滴/min。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 羊水指數（AFI） 第一產程活躍期，測量孕婦子宮4個象限最大羊水池的垂直徑線，最終結果求和。

1.3.2 胎兒臍動脈及大腦中動脈參數 第一產程活躍期利用超聲探頭檢測胎兒臍動脈及大腦中動脈血流頻譜，測定臍動脈（UA）S/D、PI、RI值；同時超聲監測Willis環，在胎兒大腦中動脈起始端2 mm處取樣，收集血流頻譜，測定大腦中動脈收縮期的峰值流速（MCA-PSV）[4]。

1.3.3 總產程和分娩方式 觀察兩組總產程和分娩方式（陰道分娩、剖宮產）。

1.3.4 新生兒出生相關指標 觀察兩組羊水渾濁、新生兒窒息、轉新生兒ICU發生率、1 min Apgar評分、新生兒臍動脈血pH值、新生兒臍動脈血乳酸水平。

1.3.5 不良事件發生情況 觀察兩組不良事件發生情況并統計總發生率，包括發熱、傷口感染、新生兒肺炎、敗血癥。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 23.0統計學軟件進行分析和處理，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，通過多因素Logistic回歸分析法進行多因素分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組分娩方式比較

觀察組較對照組自然分娩率更高，剖宮產率更低（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組分娩方式比較[例（%）]

2.2 兩組總產程、AFI比較

觀察組陰道分娩總產程（10.56±2.64）h，較對照組的（14.63±4.25）h 短（t=4.545，P＜0.001）。兩組治療前AFI比較，差異無統計學意義（P＞0.05），治療后，觀察組孕婦AFI水平明顯高于對照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組AFI比較[cm，（±s）]

表2 兩組AFI比較[cm，（±s）]

組別 治療前 治療后觀察組（n=50） 4.33±1.29 9.75±1.46對照組（n=50） 4.26±1.25 5.15±1.33 t值 0.275 16.469 P值 0.783 ＜0.001

2.3 兩組胎兒臍動脈及大腦中動脈參數比較

治療后，觀察組胎兒UA-S/D、UA-RI水平均低于對照組，UA-PI水平高于對照組（P＜0.05），MCA-PSV雖高于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表 3。

表3 兩組胎兒臍動脈及大腦中動脈參數比較（±s）

表3 兩組胎兒臍動脈及大腦中動脈參數比較（±s）

組別 UA-S/D UA-RI UA-PI MCA-PSV（cm/s）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=50） 3.13±0.82 2.76±0.58 0.60±0.19 0.48±0.06 0.61±0.72 0.75±0.21 33.64±8.37 33.86±7.22對照組（n=50） 3.24±0.85 3.01±0.65 0.58±0.14 0.57±0.11 0.62±0.69 0.67±0.18 33.58±8.22 33.46±6.85 t值 0.628 2.029 0.599 5.078 0.070 2.045 0.036 0.284 P值 0.511 0.045 0.550 0.000 0.943 0.043 0.971 0.776

2.4 兩組新生兒出生相關指標比較

觀察組羊水渾濁、新生兒窒息、轉新生兒ICU發生率及新生兒臍動脈血乳酸水平較對照組均更低，觀察組新生兒臍動脈血pH值、1 min Apgar評分高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組新生兒出生相關指標比較

2.5 兩組不良事件發生率比較

兩組不良事件發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 5。

表5 兩組不良事件發生率比較

3 討論

羊水是維持胎兒宮內生存的重要介質，對胎兒宮內肢體發育及生長具有重要作用，同時對宮縮造成的胎兒壓迫及外力沖擊起到緩沖作用。羊水過少發生在妊娠早期時，胎膜與胎體粘連可造成胎兒結構異常，甚至肢體短缺；發生在妊娠中、晚期時，子宮外壓力直接作用于胎兒，引起胎兒斜頸、屈背或手足畸形等。常見原因有：（1）胎盤功能不全：妊娠晚期羊水過少多為胎盤功能不良及慢性胎兒宮內缺氧所致。過期妊娠、妊娠期高血壓疾病、胎兒生長受限、胎盤退行性改變、胎盤血流灌注不足及宮內慢性缺氧均可引起羊水過少。過期妊娠時胎兒成熟過度，腎小管對抗利尿激素的敏感性增強，使尿量減少也是引起羊水過少的因素之一。（2）胎兒結構異常：以胎兒泌尿系統異常為主。（3）羊膜病變：電子顯微鏡檢查發現羊膜退行性病變與羊水過少關系密切。（4）胎膜早破：羊水外漏速度超過生成速度，導致羊水過少。（5）藥物影響：前列腺素合成酶抑制劑如吲哚美辛、布洛芬，血管緊張素轉換酶抑制劑如卡托普利等具有抗利尿作用，使用時間過長可發生羊水過少。（6）母體因素：孕婦脫水，血容量不足時，母體血漿滲透壓增高能使胎兒血漿滲透壓相應增高，尿液形成減少。一些免疫性疾病如系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征、抗磷脂綜合征等也可導致羊水過少。對母體影響：手術產率和引產率均增加。對圍產兒影響：羊水過少圍產兒發病率和死亡率明顯增高。輕度羊水過少時圍產兒病死率增高13倍，重度羊水過少時圍產兒病死率增高47倍，死亡主要原因是胎兒缺氧和胎兒結構異常。

羊膜腔灌注是一種能有效提高羊水量的技術，增加羊水量能夠緩解臍帶受壓，改善胎兒供氧，同時可以調節宮縮，促進產程進展[5]。2019年Chen等[6]研究中指出，臨產后實施羊膜腔灌注可以降低胎兒糞便吸入，降低新生兒胎糞吸入綜合征，且能夠降低胎兒窘迫的發生，降低剖宮產率，該分析中涉及經腹羊膜腔灌注和經陰道羊膜腔灌注。前者多用于胎膜未破，后者用于胎膜已破。一般灌注液是生理鹽水，灌注生理鹽水溫度控制在37 ℃，控制灌注速率180 ml/h，最大灌注量單次不超過800 ml，以輸液器灌入，避免使用輸液泵和推注法，在灌注過程中監測子宮收縮和胎心變化，實施連續灌注，避免污染。

本次研究結果顯示：實施羊膜腔灌注聯合縮宮素引產，灌注后孕婦AFI明顯升高，胎兒臍動脈及大腦中動脈血流頻譜參數得到顯著改善，同時總產程顯著縮短，自然分娩率提高，差異有統計學意義（P＜0.05）。研究結果表明，實施羊膜腔灌注可改善孕婦羊水指數，促進其自然分娩。本研究結果與張曉微[7]研究中的結果相一致。分析如下，胎兒臍動脈血流參數可以有效反映胎兒宮內發育情況及預后結局，孕婦羊水過少將會影響胎兒臍帶血流比值，同時羊水過少會導致胎兒缺少羊水緩沖作用，致使臍帶血管內血流受到宮外壓力的影響。經陰道羊膜腔灌注后，不僅改善孕婦羊水過少的問題，為胎兒提供良好的恒壓、恒溫環境，有效緩沖胎兒、臍帶、胎盤受到的擠壓。進一步縮短產程。同時在羊膜腔灌注后，羊水量增加能夠減輕分娩時宮縮疼痛，減輕孕婦不適感，進而提高其宮縮耐受度，有效縮短產程，促進分娩，提高自然分娩率[8-9]。羊水量增加可以改善孕婦胎盤臍帶血流循環，降低胎兒窘迫和新生兒窒息的發生率[10]。

羊水為胎兒宮內生存發育提供良好內環境，是胎兒的動力介質，隨著孕周的增加羊水量隨之發生變化，且其中存在生長因子、抗菌因子等成分，可以促進胎兒肺部發育及擴張，故羊水是胎兒生長發育的重要介質[11-12]。對于羊水過少足月孕婦，其宮內環境惡化，胎盤功能減退，易發生胎兒宮內窘迫等情況，影響分娩結局，增加剖宮產率[13]。既往研究發現，實施羊膜腔灌注增加羊水量，可以改善胎兒受壓情況，緩解胎兒臍帶壓迫，提高臍靜脈血供，進而降低胎兒迷走神經興奮所引起的酸中毒，降低胎兒宮內窘迫發生率[14]。本次研究發現：經陰道羊膜腔灌注聯合縮宮素引產，羊水渾濁、新生兒窒息、轉新生兒ICU發生率明顯下降，且新生兒臍動脈血乳酸水平降低，同時新生兒臍動脈血pH值、1 min Apgar評分得到改善（P＜0.05）。可見，羊膜腔灌注聯合縮宮素引產有利于提高新生兒出生相關指標[15-17]。羊膜腔灌注在一定程度上改善胎兒宮內缺氧情況，控制新生兒窒息的發生。

綜上所述，羊膜腔灌注聯合縮宮素引產可以解決足月孕婦羊水過少問題，對提高自然分娩率、改善妊娠結局具有積極的臨床意義。