經皮內鏡后路腰椎間融合術與微創經椎間孔入路腰椎椎間融合術治療腰椎管狹窄癥的效果

廖軍 宗少暉 陳曉明 程立維

1廣西醫科大學第一附屬醫院脊柱骨病外科（南寧 530021）；2廣西醫科大學第一臨床醫學院（南寧 530021）

腰椎管狹窄癥（lumbar canal stenosis）可導致患者腰痛、腿痛及行走困難，甚至殘疾，每年約有1.02 億人被確診，發展中國家的病例數接近發達國家的近3.5 倍，是全球的常見病［1-2］。在2005-2019年期間，全球的腰痛發病率增加了50%［3］。患者數量不斷攀升，2019年，腰痛的年齡標準化發病率為2 268.6/10 萬～4 179.4/10 萬［2］。以殘疾生活年數為衡量標準，腰痛在全球被列為最主要的致殘原因，是導致殘疾調整生命年數量絕對增幅最多的十大原因之一［4］，給社會帶來了沉重的負擔［5］。目前，經椎間孔入路腰椎椎間融合術（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）被認為能有效改善患者的腰痛癥狀及生活質量的標準術式［6］。但是傳統的手術方法會給周圍組織帶來廣泛損傷，且可能會影響患者的術后療效［7］。近年來，微創腰椎椎間融合術受到高度重視，諸多薈萃分析及臨床研究證實了微創腰椎椎間融合術的有效性及安全性［8-16］。本文旨在對比經皮內鏡后路腰椎間融合術（percutaneous endoscopic posterior lumbar interbody fusion，PE-PLIF）和微創經椎間孔入路腰椎椎間融合術（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）的圍手術期情況及中短期療效的差異，為術式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入2020年6月至2021年7月來廣西醫科大學第一附屬醫院的患者共79 例。根據術前醫患溝通的結果，患者被分為兩組，47 例行經皮內鏡后路腰椎間融合術（PE-PLIF 組），32 例采用微創經椎間孔入路腰椎椎間融合術（MISTLIF 組），手術均由同一治療組醫師完成。兩組患者的年齡、性別及病變節段的差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 一般資料比較Tab.1 Comparison of general data

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）明確患者診斷為單節段、單側癥狀的腰椎管狹窄癥，病變節段為L4-L5或L5-S1；（2）經過6 個月以上的保守治療后未見明顯緩解；（3）符合微創腰椎椎間融合術的手術指征［17-18］。

排除標準：（1）既往行腰椎手術者；（2）合并其他節段椎間盤突出伴不穩，病變部位不明確者；（3）合并結核、感染、腫瘤者；（4）合并馬尾綜合征癥狀者；（5）6個月內接受抗凝或抗血小板藥物治療者。

1.3 術前準備 患者在術前完善白細胞、血沉、球蛋白、白蛋白等檢查，接受腰椎X 線、CT 和MR 成像。術前30 min，常規用頭孢呋辛鈉1.5 g，每隔3 h增加一劑頭孢呋辛鈉1.5 g。取俯臥位，采用全身麻醉，密切監視生命體征，注意保護呼吸道。常規消毒、鋪巾。

1.4 手術方式 見圖1。

圖1 PE-PLIF 與MIS-TLIF 手術操作Fig.1 PE-PLIF and MIS-TLIF surgical procedures

1.4.1 PE-PLIF 采用Delta 大通道內鏡系統（inter laminar endoscopic surgical system，Delta iLESSYS），選擇有癥狀的一側，置入工作通道，G 臂透視確定手術平面。在內鏡輔助下操作，鋸下該椎間隙水平的下關突尖部、上位椎板下緣及椎板峽部、上關節突的內側部分骨質，行椎板成形術。進行椎管擴大減壓，修整椎板邊緣平整，行椎管成形術。使用射頻電極及骨鑿切開纖維環，髓核鉗咬除髓核組織。方形骨鏟及月牙形刮刀刮除上、下終板，顯露植骨床后進行植骨。將椎間融合器敲入椎間隙內，融合椎體。沿神經根走向松解粘連神經根。經皮沿導絲向椎弓根內擰入4 枚椎弓根螺釘。在棘突兩側椎弓根螺釘尾側置入鈦棒，擰緊螺帽。經G 臂透視可確認各螺釘及鈦棒位置良好，檢查無活動性出血，方可放置引流管，縫合手術切口，術畢。

1.4.2 MIS-TLIF 選擇有癥狀的一側，采用Quadrant 通道，G 臂透視確定手術平面，在后中線外側2～3 cm 處做一個長約2.0～2.5 cm 的縱向切口，通過鈍性分離最長肌和多裂肌，于肌肉間隙中建立工作通道，顯露椎板間隙至關節突外側。進行椎管擴大減壓，顯露脊髓硬膜囊，繼續沿神經根走向擴大神經根管，尖刀切開纖維環，髓核鉗咬除髓核組織，植骨后將椎間融合器敲入椎間隙內。充分松解粘連神經根。經皮沿導絲向椎弓根內擰入4 枚椎弓根螺釘。在棘突兩側椎弓根螺釘尾側放置鈦棒，擰緊螺帽，G 臂透視，確認椎弓根螺釘及鈦棒位置良好。檢查無活動性出血，放置引流管，縫合切口，術畢。

1.5 術后處理 （1）術后予止痛、脫水消腫、營養神經等處理；術后第1 天復查白細胞、血沉、球蛋白、白蛋白等指標；（2）囑患者在臥床期間軸向翻身、雙下肢及踝泵功能鍛煉等，預防下肢靜脈血栓等臥床相關并發癥；（3）每日記錄引流量，少于50 mL/d 時，方可拔除引流管；（4）拔除引流管后，當日復查腰椎X 線正側位片；可佩戴腰圍適當下地活動；（5）囑患者至少佩戴腰圍3 個月，術后6 個月復查腰椎X 線正側位片，必要時復查腰椎CT。見圖2。

圖2 PE-PLIF 與MIS-TLIF 影像Fig.2 PE-PLIF and MIS-TLIF imaging

1.6 評價指標 PE-PLIF 是在水介質下完成的，術中失血量（mL）=［術中沖洗液總量（L）×術后沖洗液總血紅蛋白濃度（g/L）/術前總血紅蛋白濃度（g/L）］×1 000。記錄兩組患者的資料，包括住院天數、總費用、手術時長、麻醉時長、術中失血量、術后引流量、術后臥床天數、腦脊液漏發生率及術后神經損傷癥狀發生率，術前與術后1 d 的血沉、球蛋白、白細胞、白蛋白等。于術前、術后1 周以及術后1、3、6 個月，記錄腰痛、腿痛VAS 評分，腰椎JOA 評分，于術前、術后6月根據腰椎影像學測量兩組患者的椎間隙高度、椎管矢狀徑，于術后6 個月記錄改良MacNab 療效，采用Brantigan-Steffee 標準評估椎間融合情況。

1.7 統計學方法 數據分析采用SPSS 25.0 軟件。組間比較及多重比較，計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計量資料采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效評價

2.1.1 腰痛VAS 評分 兩組患者的術前腰痛VAS評分的差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者的術后腰痛VAS 評分均較術前降低，差異具有統計學意義（P＜0.05）。PE-PLIF組的腰痛VAS評分在術后1 周及術后1、3 個月均低于MIS-TLIF 組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。在術后6月，兩組患者的腰痛VAS 評分差異無統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 腰痛VAS 評分比較Tab.2 Comparison of VAS scores of low back pain ±s

表2 腰痛VAS 評分比較Tab.2 Comparison of VAS scores of low back pain ±s

注：與前一時間節點相比，*P ＜0.05

組別PE-PLIF 組MIS-LITF 組t 值P 值術前6.28±2.00 6.50±1.85 0.235 0.617術后1 周3.34±1.59*4.06±1.16*4.824 0.031術后1 個月2.36±0.79*2.78±0.98*4.424 0.039術后3 個月1.36±1.03*2.22±1.10 12.474 0.001術后6 個月0.98±0.77 1.19±0.93*1.186 0.279

2.1.2 腿痛VAS 評分 兩組患者的術前腿痛VAS評分的差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者的術后腿痛VAS 評分均較術前降低（P想＜0.05）。PE-PLIF 組的腿痛VAS 評分在術后1 周低于MISTLIF 組（P＜0.05）。在術后1、3、6 個月時兩組腿痛VAS評分的差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 腿痛VAS 評分比較Tab.3 Comparison of VAS scores of leg pain ±s

表3 腿痛VAS 評分比較Tab.3 Comparison of VAS scores of leg pain ±s

注：與前一時間節點相比，*P ＜0.05

組別PE-PLIF 組MIS-LITF 組t 值P 值術前6.21±1.65 6.34±1.86 0.108 0.743術后1 周2.04±1.00*2.91±1.09*13.234＜0.001術后1 個月1.79±1.10 1.44±0.88*2.248 0.138術后3 個月1.55±1.08 1.38±1.13 0.500 0.482術后6 個月1.13±0.80 1.00±0.67 0.553 0.460

2.1.3 腰椎JOA 評分 兩組患者的術前腰椎JOA評分的差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者的術后腰椎JOA 評分均較術前升高，差異具有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者在術后1 周及術后1、3、6月的腰椎JOA 評分差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 腰椎JOA 評分比較Tab.4 Comparison of JOA scores of lumbar spine ±s

表4 腰椎JOA 評分比較Tab.4 Comparison of JOA scores of lumbar spine ±s

注：與前一時間節點相比，*P ＜0.05

組別PE-PLIF 組MIS-LITF 組t 值P 值術前10.21±2.05 10.69±1.87 1.091 0.299術后1 周15.06±1.39*15.44±1.32*1.435 0.235術后1 個月21.11±1.68*21.59±2.36*1.145 0.288術后3 個月23.40±1.50*23.03±1.84*0.979 0.325術后6 個月24.70±1.30*25.19±0.97*3.237 0.076

2.1.4 改良MacNab 療效 術后6 個月時，根據改良MacNab 標準，PE-PLIF 組的優良率為91.49%，MIS-LITF 組的優良率為90.63%，差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 改良MacNab 療效比較Tab.5 Comparison of efficacy of modified MacNab 例

2.1.5 椎間融合情況 采用Brantigan-Steffee 標準評估椎間融合情況，兩組患者的手術腰椎節段均實現了融合，差異無統計學意義（P＞0.05），見表6。

表6 椎間融合情況對比比較Tab.6 Comparison of intervertebral fusion 例

2.1.6 影像學結果 兩組患者術前椎管矢狀徑、術前椎間隙高度差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者的術后6 個月椎管矢狀徑、術后6 個月椎間隙高度均分別較術前增加（P＜0.05）。組間比較，術后6 個月椎管矢狀徑、術后6 個月椎間隙高度差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表7。

表7 影像學結果比較Tab.7 Comparison of imaging findings ±s

表7 影像學結果比較Tab.7 Comparison of imaging findings ±s

組別PE-PLIF組MIS-LITF組t值P值椎管矢狀徑術前10.02±1.511 10.28±1.550 0.743 0.460術后6個月12.32±1.144 12.28±1.529 0.126 0.900椎間隙高度術前6.37±0.980 6.35±1.124-0.086 0.932術后6個月10.38±1.438 10.22±1.453-0.496 0.621

2.2 術后并發癥 兩組均有發生硬膜囊破裂的患者各1 例，差異無統計學意義（P＞0.05），予預防感染、臥床休息后均好轉。兩組均有出現術后神經損傷癥狀的患者，PE-PLIF 組1 例，MIS-TLIF 組2 例，差異無統計學意義（P＞0.05），予消腫、止痛等治療后均好轉。

2.3 血液學檢驗 兩組患者的術前血沉、術前球蛋白、術前白細胞、術前白蛋白的差異均無統計學意義（P＞0.05）。PE-PLIF 組的術后白細胞、術后血沉均顯著大于MIS-TLIF 組（P＜0.05）。PE-PLIF 組的術后白蛋白、術后球蛋白均顯著小于MIS-TLIF組（P＜0.05）。見表8。

表8 檢驗結果比較Tab.8 Comparison of lab test results ±s

表8 檢驗結果比較Tab.8 Comparison of lab test results ±s

組別PE-PLIF 組MIS-TLIF 組t 值P 值血沉（mm/h）術前11.72±9.32 10.25±7.72-0.738 0.463術后25.64±9.89 21.09±9.12-2.069 0.042球蛋白（g/L）術前31.03±4.93 29.78±3.56-1.241 0.218術后23.60±4.11 26.36±5.84 2.472 0.016白細胞（×109/L）術前7.64±3.14 7.19±2.05-0.723 0.472術后12.06±3.64 10.57±2.52-2.012 0.048白蛋白（g/L）術前42.23±3.56 43.54±2.67 1.759 0.082術后33.37±4.14 35.61±3.61 2.48 0.015

2.4 圍手術期的臨床資料 兩組均順利完成手術，切口均甲級愈合。PE-PLIF 組的住院天數、術中失血量、術后臥床天數均顯著小于MIS-TLIF 組（P＜0.05）。PE-PLIF 組的總費用、手術時長、麻醉時長均顯著大于MIS-TLIF 組（P＜0.05）。兩組的術后引流量的差異無統計學意義（P＞0.05）。見表9。

表9 圍手術期指標比較Tab.9 Comparison of perioperative indicators ±s

表9 圍手術期指標比較Tab.9 Comparison of perioperative indicators ±s

組別PE-PLIF 組MIS-TLIF 組t 值P 值住院天數（d）6.11±1.891 7.13±1.581 2.507 0.014總費用（元）73 399.56±10 035.03 55 166.54±7 056.86-9.48＜0.001手術時長（min）267.26±54.40 179.97±47.05-7.385＜0.001麻醉時長（min）311.30±56.32 226.19±40.61-7.341＜0.001術中失血量（mL）126.17±83.05 208.44±141.15 2.966 0.005術后引流量（mL）79.68±104.97 134.38±146.45 1.935 0.057術后臥床天數（d）2.94±0.087 3.66±1.125 3.053 0.003

3 討論

脊柱內窺鏡的起源可被追溯到20 世紀70年代，KAMBIN 開創了脊柱內窺鏡的先河，但局限于間接且非直視化的椎管減壓，脊柱內窺鏡最初僅應用于椎間盤切除，直至1999年被可視化脊柱內窺鏡手術逐漸取代，脊柱內窺鏡手術正式進入可視化時代。2007年，經椎間孔入路的通道更有效地治療椎間盤突出癥，但因其受高度下降的椎弓根所造成的骨限制，難以應用于L5-S1 的椎間盤，隨著層間入路的推廣，才解決了這一難題，直至內鏡減壓技術的誕生，椎管狹窄成為了內鏡手術的適應證，目前內窺鏡與微創經皮椎弓根螺釘技術相結合，PE-PLIF 的手術效果被廣泛認可［19］。顯微內窺鏡椎間盤切除術治療有神經根卡壓癥狀的患者，提出的經皮腰椎螺釘，正式提出MIS-TLIF［20］。三角安全區域的提出為微創手術提供了解剖學基礎，經過發展，目前的MIS-TLIF 可采用Quadrant 通道，通過鈍性分離最長肌和多裂肌，于肌肉間隙中建立工作通道，更好地避免了因廣泛剝離而導致的肌肉萎縮，減少創傷［21］。目前在內窺鏡下即可完成腰椎椎間融合手術，隨著技術的發展，希望將來內窺鏡可應用于硬膜下腫瘤切除手術［19，22-23］。

在本回顧性研究中，采用PE-PLIF 或MIS-TLIF均可使患者順利接受手術。減少術中失血量、更早下地活動及出院，可降低脊柱手術術后感染的風險。術后白蛋白水平與術后感染的相關性尚存爭議［24-25］，但較低的術后球蛋白水平與更長的手術時間均可導致脊柱硬膜外血腫的發生率上升［26］。血沉及白細胞作為非特異性炎癥指標，手術時間越長，炎癥指標水平也越高［27-28］。PE-PLIF 具有陡峭的學習曲線，且在本院開展的時間不長，隨著術者的熟練度增加，手術時間有望減少。PE-PLIF 有效彌補了MIS-TLIF 的局限的可視空間的缺陷，可減少對椎旁肌的損傷及對神經根的干擾［18］。

PE-PLIF 技術可使患者恢復得更快。PE-PLIF組的腰痛、腿痛評分更低的主要原因是該組擁有更好的手術視野，有助于保留更多的脊柱后部結構，減少手術器械對椎旁肌的損傷及對神經根的干擾，內鏡輔助下的微創腰椎椎間融合術對組織的損傷小于MIS-TLIF［29-30］。硬膜囊破裂和神經損傷等術后并發癥的發生率有所下降，PE-PLIF較MIS-TLIF 更安全。在隨訪的6 個月時間內，接受PE-PLIF 的患者花費更高。但是PE-PLIF 技術，可有效縮短患者的住院時間、術后臥床天數及減少術后并發癥的發生，可使患者的術后疼痛更小，減少圍手術期的痛苦。相信隨著技術的改進，其總費用應可降低。

綜上所述。因此，在合適的適應癥范圍內，選擇PE-PLIF 可減少患者的術后痛苦，PE-PLIF 技術值得推廣［31-32］。本研究為單研究中心，缺乏遠期隨訪的臨床療效、椎間融合器下沉和后移的發生率，需進一步研究大量樣本及長期隨訪。