單側入路雙側減壓技術對腰椎退變性椎間盤疾病的治療效果

陳展鵬 胡奕山 劉偉軍 林棉龍 林本丹

廣東省汕頭市中心醫院骨科，廣東汕頭 515000

腰椎退變性椎間盤疾病在老年群體中尤為常見，在世界范圍內呈上升趨勢。通常保守治療效果不佳，需手術干預。目前，臨床上多采用后路手術。對于需雙側減壓的老年患者，傳統的后路手術需雙側入路分別進行兩側減壓，而雙側入路存在損傷雙側椎旁肌、出血多、恢復慢等劣勢。椎旁肌尤其是多裂肌對于維持脊柱的穩定性至關重要。研究表明，多裂肌肌肉體積的減小，肌肉質量的減少及脂肪沉積與小關節骨關節炎、脊柱滑脫、椎管狹窄等疾病的發生有關。而術中對椎旁肌干擾越大，術后發生椎旁肌萎縮及脂肪沉積的程度越大。此外，老年患者自身機體功能弱，基礎疾病多，因此，尋求一種更加微創、高效的術式對于老年患者至關重要。單側入路雙側減壓技術（bilateral decompression via a unilateral approach，BDUA） 可以減少手術時間、出血量和其他并發癥。然而，尚無關于老年腰椎退變性椎間盤疾病患者應用單側入路雙側減壓技術的系統報道。本研究旨在比較BDUA 與經椎間孔入路椎體間融合術（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）治療老年腰椎退變性椎間盤疾病的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2017年1月至2020年4月于汕頭市中心醫院骨科接受手術治療的60 例老年腰椎退變性椎間盤疾病患者作為研究對象。根據手術方式的不同，分為BDUA 組和TLIF 組。其中BDUA 組30 例，TLIF 組30 例，兩組患者性別、年齡、體重指數（body mass index，BMI）、基礎疾病、手術節段比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。納入標準：①伴有神經癥狀的單節段退變性椎間盤突出和椎管狹窄；②年齡≥60 歲；③癥狀體征與影像學表現符合；④術中需行雙側減壓；⑤一般情況良好：干預后血壓收縮壓<160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓<100 mmHg。術中血糖<10 mmol/L。經麻醉師評估，心肺功能可耐受全身麻醉。排除標準：①手術節段為2個節段及以上；②腰痛，沒有明顯的神經根癥狀；③高齡（95 歲以上）；④腫瘤；⑤病態肥胖；⑥全身性疾病或機能不全。本研究經醫院醫學倫理委員會批準同意（倫理批準文號：LLSH20178569）。

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

1.2 手術方法

1.2.1 BDUA 組 患者全麻滿意后俯臥于手術臺上。在病變椎間隙做椎旁切口。鈍性分離多裂肌與最長肌間隙，明確顯露椎弓根進釘點，置入椎弓根螺釘于目標椎體。然后切除癥狀側的下關節突和1/3 的上關節突，顯露椎管，根據椎管狹窄的具體情況切除上、下椎板邊緣。然后完全切除同側黃韌帶。通過傾斜手術臺獲得對側視野。切除對側椎板與棘突交界處以擴大椎管。此時，切除對側黃韌帶。切除對側關節下區軟組織和骨贅，減壓對側神經根。牽開硬膜囊和神經根，針頭刺探定位目標椎間盤，使用尖刀環形切開后縱韌帶和纖維環。髓核鉗取出退變髓核，擴大椎間隙，鉸刀刮除椎體終板軟骨。切除的關節突、椎板等制備成植骨顆粒填塞在椎間隙內，將松質骨壓縮放入椎間融合器后打入椎間隙。經皮置入對側椎弓根螺釘。減壓側放置負壓流管1 根后縫合切口。

1.2.2 TLIF 組 患者全麻滿意后俯臥于手術臺上。做正中切口，兩側分離多裂肌與最長肌間隙至橫突尖端。將椎弓根螺釘置入上下椎體。分別用骨刀切除雙側上關節突1/3、部分椎板及黃韌帶，根據疾病的具體情況切除黃韌帶和關節突內側緣進行雙側減壓。術中擴大神經根管和側隱窩，保護硬膜囊和神經根。然后切開纖維環，取出髓核，取出上下軟骨終板，在椎體之間植入自體骨顆粒。將松質骨壓縮放入合適大小椎間融合器內，于椎間隙打入融合器。然后探查硬膜囊和神經根。最后，雙側各放置2 根負壓流管，沖洗后縫合切口。

1.3 術后管理

兩組患者均在引流量<30 ml 后拔除引流管，臥床7～10 d。6 周內，腰圍保護下下地活動。所有患者術后3、6、12 個月復查X 線、CT。

1.4 觀察指標及評價標準

記錄兩組患者手術相關并發癥情況，如神經損傷、深部血腫、深部感染、腦脊液漏、一過性神經癥狀。記錄兩組患者手術時間、術中出血量、引流量、住院天數等圍手術期指標。采用日本骨科協會評分（Japan Orthopedic Association，JOA）、視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）和Oswestry 功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）對所有患者術前，術后3、12 個月的各項指標進行評分。JOA 評分包括臨床癥狀（腰痛、下肢痛/麻木）、臨床檢查（椎旁壓痛程度、屈踇肌力、直腿抬高、放射痛部位）及日常生活動作（彎腰和提重物、 行走距離和時間、 每天臥床時間和工作能力），總分0～29 分，分數越低表示功能障礙越明顯。VAS 評分將疼痛程度用0～10 共11 個數字表示，患者根據自己的主觀感受挑選一個數字代表自己的疼痛程度，評分越高代表疼痛越劇烈。Oswestry 功能障礙指數是用于腰痛患者自我量化功能障礙的問卷調查表，原始量表共有10 項，每項有6 個備選答案（分值0～5 分，0 分表示無任何功能障礙，5 分表示功能障礙最明顯）。將10 個項目的相應得分累加后，計算其占10 項最高分合計（50 分）的百分比，即為Oswestry 功能障礙指數。0%為正常，越接近100%則表示功能障礙越嚴重。量表中主要包括疼痛（疼痛程度、疼痛對睡眠的影響）、單項功能（提/攜物、坐、站立、行走）和個人綜合功能（日常活動能力、性生活、社會活動和郊游）3 方面的評定。ODI=實際得分/最高可能得分×100%，評分越高即表示腰椎功能障礙越嚴重。

術后3、6、12 個月對所有患者進行腰椎X 線、CT隨訪。根據Lee的放射學標準判定，4 分：完全融合，出現連續骨痂；3 分：椎間融合良好，但存在少許透亮線；2 分：椎間存在50%連續骨痂，但椎間植骨區存在較多透亮線；1 分：大部分椎間植骨未見連續骨痂，但骨量較術后椎間植骨量增多；0 分：椎間植骨吸收，椎間隙高度下降，椎體未融合。融合標準： 改良型Brantigan 評分≥3 分。應用X 線片和CT 計算腰椎融合率。融合率=融合例數/總例數×100%。以Cobb 法測量腰椎側位L椎體上終板切線與S椎體上終板切線之間的夾角計算腰椎前凸角度。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者手術并發癥情況的比較

兩組患者的手術均順利完成。BUDA 組發生3 例神經根一過性麻痹，2 例為L根，1 例為L根，給予脫水消腫、 營養神經等對癥治療后2 個月內恢復正常，并發癥總發生率為10.00% 。TLIF 組發生2 例腦脊液漏，給予頭低位補液等對癥治療后1 個月內恢復正常，發生1 例深部感染，給予應用敏感抗生素深部清創后2 個月后痊愈出院，并發癥總發生率為6.67%。兩組患者并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（χ=1.236，P=0.923）。

2.2 兩組患者臨床和影像學指標的比較

2.2.1 兩組患者圍手術期指標的比較 BDUA 組術中出血量少于TLIF 組，差異有統計學意義（P<0.05）；BDUA 組引流量少于TLIF 組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者的手術時間、住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者圍手術期指標的比較（±s）

2.2.2 兩組患者術前和術后不同時間點VAS、ODI、JOA 評分的比較 術后3 個月，BDUA 組的VAS 評分低于TLIF 組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者其余時間點各指標組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。術后3 個月，BDUA 組的VAS 評分低于本組術前，TLIF 組的VAS 評分高于本組術前；兩組患者的ODI 評分低于本組術前，JOA 評分高于本組術前，差異有統計學意義（P<0.05）；術后12 個月，BDUA 組及TLIF 組患者的VAS 評分、ODI 評分低于本組術前及術后3 個月，JOA 評分高于本組術前及術后3 個月，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者術前和術后不同時間點VAS、ODI、JOA 評分的比較（±s）

2.2.3 兩組患者術后3、6、12 個月影像學指標的比較兩組患者術后各時間點融合率及腰椎前凸比較，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組患者術后6、12 個月融合率和腰椎前凸高于本組術后3 個月，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者術后6、12 個月的融合率和腰椎前凸情況組內比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表4）。

表4 兩組患者術后3、6、12 個月影像學指標的比較

3 討論

無論是骨組織還是軟組織，年齡是腰椎退行性疾病最重要的因素。在骨性結構中，椎體高度和椎間盤高度的影響最大。然而，年齡與腰椎間盤高度之間的關系仍然存在爭議。Khan 等發現椎間盤高度，特別是L節段和L/L椎間盤高度受年齡影響，而通過CT掃描發現中老年人之間沒有顯著差異。椎間盤高度的變化更多是由性別決定的，而非由年齡決定。然而，近期研究明確表明，衰老與腰椎曲度喪失、腰椎椎旁肌脂肪浸潤、伸肌肌力喪失有關。隨著年齡的增長，腰肌脂肪含量改變，引起腰椎退行性變。此外，長期臥床后出現腰痛可導致椎旁肌萎縮。然而，手術中對椎旁肌尤其是多裂肌的影響最大。Hildebrandt 等發現，腰椎多裂肌脂肪浸潤程度的增加與腰椎屈曲活動范圍的減少顯著相關。BDUA 側的肌肉損傷較少，也有助于術后恢復腰椎屈曲運動。因此，保護椎旁肌不發生脂肪變性可能是改善老年患者預后的良好選擇。

TLIF 是Harms 在1982年提出的最常用的腰椎融合術方法。所有退行性疾病，包括退行性椎間盤疾病、椎間盤突出和椎管狹窄，都是TLIF 入路的適應癥。然而，由于切開多裂肌，TLIF 可能導致顯著的椎旁肌損傷，因此，本研究使用了椎旁肌之間的肌肉間隙。BDUA 首先由Young 等提出，通過單側入路實現雙側減壓。該術式減少脊柱后部結構的損傷，并最大限度地保留后部結構和韌帶。此外，該手術減少了術后腰痛的發生率，保持了脊柱的穩定性。在減壓一側，本研究使用Wiltse 方法來避免肌肉剝離造成的損傷，利用多裂肌和最長肌間隙進入椎板，由于是鈍性分離，避免了血管和神經損傷。采用Wiltse 入路的患者術后引流較少。

BUDA 組術中出血量、術后引流量低于TLIF 組，術后3 個月VAS 評分低于TLIF 組，差異有統計學意義（P<0.05），這與Heider 等研究結果相同。筆者認為主要得益于單側入路雙側減壓可以減少椎旁肌損傷，因此其術中出血量及術后引流量明顯減少，恢復時間更短，短期內疼痛評分更低，利于減少術后臥床時間。BUDA 組和TLIF 組安全性方面無顯著差異。BUDA 組發生3 例神經根麻痹，考慮操作過程中神經根過度牽拉導致，給予對癥治療后3 個月內恢復。TLIF 組發生2 例腦脊液漏，保守治療1 個月內恢復，主要與術中椎間融合器選擇過大，植入時導致硬膜囊挫傷有關。另1 例發生深部感染的為糖尿病患者，給予清創聯合抗生素治療后2 個月治愈，考慮與其基礎疾病易于感染有關。兩組患者術后各時間點融合率及腰椎前凸比較，差異無統計學意義（P>0.05）。而兩組患者術后6、12 個月的融合率及腰椎前凸均高于術后3 個月，差異有統計學意義（P<0.05），提示兩種方法在影像學結果上效果相當，且均行之有效。本研究具有一定的局限性，首先，樣本量較小，難以避免選擇性偏移。因此，今后還需大樣本量的進一步研究。

綜上所述，BDUA 在減少術中出血量、 術后引流量以及減輕術后早期疼痛方面更具有優勢。