全麻腹股溝疝手術患兒蘇醒期躁動的相關危險因素分析

李慧慧

江蘇省蘇州市吳江區兒童醫院麻醉科，江蘇蘇州 215200

腹股溝疝是指經腹股溝區的缺損腹腔內臟器突向體表所形成的包塊，其發生與鞘膜發育異常、腹壁薄弱有關。腹股溝疝以腹股溝出現可復性腫塊為典型癥狀，若不及時治療可能會誘發絞窄性腸梗阻。手術是治療腹股溝疝的重要手段，因腹股溝疝患兒年齡較小，手術耐受性、心理承受能力較差，手術環境等會刺激機體，促使交感神經興奮，增加垂體-腎上腺皮質分泌，誘發心跳加快、血壓升高等應激反應，影響術后恢復。針對腹股溝疝患兒臨床要求麻醉平穩、起效迅速，保持一定的深度，以減少手術應激反應，降低并發癥的發生。全麻是腹股溝疝術中常用麻醉方式，但拔管過后蘇醒期躁動（emergence agitation，EA）發生率較高，表現為定向力障礙、哭喊、精神錯亂、無法安撫等。盡管EA 具有自限性，仍有部分患兒躁動持續時間較長，且約有10%～50%患兒會發生蘇醒期行為改變，并在術后出現哭泣、噩夢、尿床等新的適應性不良行為。本研究分析全麻腹股溝疝手術患兒發生EA的相關危險因素，為后期臨床護理措施制定提供參考依據，以期降低術后EA 發生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以整群抽樣方式選取2020年11月至2021年10月在蘇州市吳江區兒童醫院行全麻手術治療的142 例腹股溝疝患兒作為研究對象。納入標準：①經CT 或超聲等影像學檢查確診腹股溝疝；②原發性疝；③患兒監護人簽署知情同意書；④采用靜吸復合麻醉。排除標準：①語言溝通障礙；②有精神病史；③急診手術；④心、肺等重要臟器功能障礙；⑤體重指數（body mass index，BMI）≥40 kg/m；⑥凝血功能異常；⑦哮喘史；⑧藥物過敏史；⑨存在血液系統疾病者。本研究經醫學倫理委員會審核批準[倫理審批號：2020第（121）號]。

1.2 方法

采用調查問卷方式收集、整理患兒資料，包含性別、年齡、手術時間、手術方式、蘇醒時間、術前焦慮、手術史、術后疼痛程度、留置導尿管、美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級等。

1.3 觀察指標及評價標準

分析全麻腹股溝疝手術患兒EA 的相關危險因素。用Zung 焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）評估患兒術后是否存在焦慮情緒，20 個條目，每個條目1～4 分，總粗分為20～80 分，計算標準分，粗分×1.25=標準分，臨界值為50 分，分值高于臨界值提示患者存在焦慮情緒。用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估患兒術后疼痛程度，分值為0～10分，分值越高者疼痛程度越嚴重。ASA 分級標準：Ⅰ級：患者系統功能和重要臟器正常，對手術和麻醉耐受性良好，無風險；Ⅱ級：患者重要器官有輕度病變且存在輕度系統性疾病，但代償功能健全，對一般手術和麻醉可耐受，風險較小；Ⅲ級：患者重要器官功能受損，有嚴重系統性疾病，但仍在代償范圍內，行動受限，但工作能力未喪失，實施手術和麻醉有一定風險與顧慮；Ⅳ級：重要器官病變嚴重，存在嚴重系統性疾病，功能代償不全，工作能力喪失，經常面臨生命安全威脅，手術和麻醉風險很大；Ⅴ級：患者病情危重，瀕臨死亡，手術和麻醉異常危險。蘇醒期躁動采用Ramsay 鎮靜評分法進行評估，1 分：煩躁、不安靜、掙扎劇烈；2 分：主動、頻繁地表示不適，不安靜；3 分：刺激時有肢體活動，安靜；4 分：呼喚反應遲鈍，安靜；5 分：呼喚不醒，睡眠。＜3 分表示發生躁動。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，計數資料用率表示，組間比較采用χ檢驗；多因素分析采用logistic 回歸分析，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 全麻腹股溝疝手術患兒EA 發生現狀

全麻腹股溝疝手術患兒EA 發生率為21.83%（31/142）。

2.2 全麻腹股溝疝手術患兒發生EA 的單因素分析

單因素分析顯示，EA 組年齡≤6 歲、 術前焦慮、術后疼痛程度＞4 分、 留置導尿管比例高于無EA 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患兒性別、手術時間、手術方式、蘇醒時間、手術史、ASA 分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 全麻腹股溝疝手術患兒發生EA 的單因素分析（例）

2.3 全麻腹股溝疝手術患兒發生EA 的logistic 多因素回歸分析

以有無EA 為因變量，以單因素分析中差異有統計學意義的項目作為自變量（賦值情況見表2），采用logistic 多因素回歸分析，結果顯示，年齡≤6 歲、術前焦慮、術后疼痛程度＞4 分、留置導尿管是全麻腹股溝疝手術患兒發生EA 的獨立危險因素（P＜0.05）（表3）。

表2 變量賦值情況

表3 全麻腹股溝疝手術患兒發生EA 的logistic 多因素回歸分析

3 討論

EA 是全麻腹股溝疝手術中常見并發癥之一，是指在全麻蘇醒期出現意識與行為分離的精神狀態，以四肢亂動、大聲哭喊、語無倫次等主要表現，嚴重時可引起定向障礙，難以對熟悉事物分辨等。EA 還會導致循環系統異常、氣管痙攣、嘔吐物返流、手術創面出血等不良情況，影響腹股溝疝患兒術后病情恢復。早期識別全麻腹股溝疝手術患兒EA 發生的相關危險因素，及時制定相應的防治措施至關重要。

本研究結果顯示，年齡≤6 歲、術前焦慮、術后疼痛程度＞4 分、 留置導尿管是全麻腹股溝疝手術患兒EA 發生的獨立危險因素（P＜0.05）。①年齡越小者心理和心智越不成熟，對疼痛的耐受度較低，即便有輕微的疼痛也會出現叫喊、不安等躁動行為，故EA 發生率較高。②腹股溝疝患兒會因全麻手術中缺乏父母陪伴，加上對陌生醫療操作環境會產生不安全感，進入麻醉前會滋生緊張、焦慮等不良情緒，甚至會延續至蘇醒期，致使蘇醒后產生憤怒、暴躁、行為紊亂等躁動癥狀，故EA 發生率較高。術后應叮囑家長全程陪同，確保患兒蘇醒后第一時間可見到父母，增強其安全感，并及時進行心理安撫，消除不良情緒，同時給予患兒相應的鼓勵，以克服術后不適應性，平穩度過蘇醒期。③蘇醒期部分全麻藥物殘留作用，致使患兒上行網絡激活系統和大腦皮層高級中樞功能未能全部復原，會影響感覺的處理和反應，易對外界的刺激呈高敏狀態；同時術后麻醉作用逐漸消失，傷口疼痛逐漸明顯，可引起血流動力學和神經功能紊亂，對患兒生理平衡造成不良影響，易發生EA。術后可采用音樂療法、 轉移轉移力等方式緩解患兒疼痛，必要時可遵醫囑使用鎮痛藥物，減輕患兒痛苦。④留置導尿管屬于侵入性操作，可對膀胱黏膜和尿道形成刺激，導致尿道反應、膀胱痙攣、自覺尿道口強烈疼痛等不良情況，且隨著麻醉作用逐漸減弱、消失，會相應降低患兒對導尿管刺激的耐受程度，易出現行為或/和語言躁動，EA 發生率相對較高。臨床置入導尿管時動作需規范、輕柔，防止尿道損傷，并妥善固定導尿管，確保其通暢，減少對患兒的刺激。

綜上所述，年齡、術前焦慮、術后疼痛程度、留置導尿管是影響全麻腹股溝疝手術患兒發生EA 的獨立危險因素，針對各危險因素制定相應的預防措施干預，可減少EA 發生。