藥物性瞳孔擴張對白內障手術患者人工晶狀體度數計算的影響

劉 凱 張 華

1.山東省德州京德眼科醫院眼科，山東德州 253011；2.中國醫學科學院北京協和醫學院繼續教育學院，北京 100730

白內障手術是去除不透明介質并植入后房型人工晶狀體，來達到復明的目的，其前沿已經進入屈光手術階段，而精確地測量眼內參數對于確定后房型人工晶體（intraocular lens，IOL）度數至關重要。托馬斯·楊（Thomas Young）在19 世紀初證明，眼睛屈光力的變化是由晶狀體造成的。Croft 等的實驗研究認為，在眼睛調節時睫狀肌向前移動并向前拉動脈絡膜、視網膜、 玻璃體帶以及與玻璃體帶相連的鄰近玻璃體，與年輕眼睛相比，老年眼睛的鞏膜輪廓在邊緣區域向內彎曲。而用散瞳藥散瞳和麻痹睫狀肌的檢查是白內障手術前眼部檢查的一個必要步驟，用于評估晶狀體的狀態、玻璃體和視網膜疾病等。大多數白內障手術前超聲或光學生物測量是在沒有散瞳的情況下進行的，但也有些生物測量是在散瞳后進行的。本研究對擬行白內障手術患者進行散瞳前和散瞳后的IOL master 檢查結果進行比較分析，觀察散瞳對光學生物測量數據以及人工晶體計算的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年12月13日至19日德州京德眼科醫院收治的27 例（27 眼）白內障患者作為研究對象，其中男11 例，女16 例；年齡60～78 歲，平均（69.56±4.67）歲；右眼11 只，左眼16 只。納入標準：以白內障為主要診斷入院，并擬行白內障手術治療的患者。排除標準：①晶狀體嚴重混濁或玻璃體混濁導致光學生物測量無法可靠測量眼軸； ②黃斑變性和偏心固視；③角膜變性或角膜瘢痕形成；④周邊前房過淺。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過（JDYKYY.2021.02）。所有患者均對本研究知情同意。

1.2 方法

使用光學生物測量儀（IOL master 500，卡爾蔡司公司，德國）檢查了所有參與者的預備手術眼。首先在未散瞳狀態下檢查，然后使用復方托吡卡胺滴眼液[參天制藥（中國）有限公司，產品批號：MP2235]滴眼，1 h 后檢查散瞳眼。每個患者都由同一位醫生使用IOL master 進行檢查。

1.3 觀察指標及評價標準

記錄眼軸（axial length，AL）、前房深度（anterior chamber depth，ACD）和K 值等測量數據，包括平坦K（flat K，FK）和陡峭K（steep K，SK）。使用IOL master內置SRK/T 公式和Haigis 公式，計算未散瞳和散瞳后獲得的數據對應的IOL 的屈光度，目標屈光設置為正視眼，采用一片式單焦點非球面后房型IOL（中國愛博諾德公司）參數。SRK/T 公式使用AL、FK、SK，常數A=119.2；Haigis 公式使用AL、FK、SK，常數a0=1.50、a1=0.400、a2=0.100，A=119.2 進行計算。

1.4 統計學方法

2 結果

IOL master 測量結果顯示，散瞳前后，患者的AL、FK、SK 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。散瞳前后，患者的ACD 比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。散瞳前后，SRK/T 公式及Haigis 公式計算的后房型IOL 度數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 患者散瞳前后IOL master 檢查結果的比較（±s）

3 討論

A 型超聲生物測定法是目前國內廣泛采用的AL測量方法，需要局部麻醉、接觸式檢查方法，在計算IOL度數時需要人工輸入角膜曲率等數據。光學生物測定是一種非接觸式無創技術，無需局部麻醉或瞳孔擴張，并將角膜感染的風險降至最低。使用部分相干干涉測量的IOL master 精度與高精度浸入式超聲相當。光學生物測定高度的重復性，可以在一次檢查內測量包括眼軸、角膜前表面曲率、前房深度和水平角膜直徑等多個數據。不同的光學生物測量儀器具有較好的一致性，但與A 型超聲的測量結果存在差異。在AL 測量方面，IOL master 測量的是角膜頂點到視網膜色素上皮間的長度，而A 型超聲測量的是角膜頂點到內界膜的長度。在ACD 測量方面，IOL master 測量角膜頂點到晶狀體前囊的長度，而既往意義上的ACD 是角膜內皮層到晶狀體前囊的距離。另外有研究表明測量位置（坐位和仰臥位）和測量方法（光學和超聲）的差異也可能導致ACD 結果的變化。

散瞳藥復方托吡卡胺滴眼液中托吡卡胺具有阿托品樣抗膽堿作用，藥物吸收后可以引起散瞳及調節麻痹。鹽酸去氧腎上腺素具有交感胺作用，表現為散瞳及局部血管收縮。調節過程中發生了晶狀體的曲率增加和前移，而應用睫狀肌麻痹藥物后，晶狀體厚度降低，晶狀體前后表面略微變平，并向后移動，而前房深度增加。

最初的計人工晶體度數的理論公式準確性較差。通過統計回歸方法的第二代公式最常用的是SRK Ⅱ公式，其中A 常數根據眼軸進行了修正。第三代公式使用兩個變量眼軸和角膜曲率計值，并進一步來預測有效晶狀體位置（effective lens position，ELP），其使用的A 常數由人工晶體制造商提供。ELP定義為從角膜前表面到晶狀體平面的有效距離，就好像晶狀體具有無限厚度（薄晶狀體）一樣，ELP 是公式依賴性的，不需要在解剖學意義上反映真正的ACD。SRK/T 公式是所有第三代公式中使用最廣泛的，性能略好于Holladay，SRK Ⅱ，Binkhorst 和Hoffer 公式。第四代公式包括Haigis、Holladay2、Olsen 和Barrett Universal Ⅱ公式。這些公式在計算中使用了更多的變量，它們的共同點是對ELP 的最精確的預測。為了預測ELP，Haigis 公式在其計算中使用了AL、ACD 和3 個常數（a0、a1、a2）。而眼內結構參數受散瞳藥物的影響，第三代公式不使用ACD 和晶狀體厚度（lens thickness，LT），散瞳不影響后房型人工晶體的計算。相比之下，對于使用ACD 和LT 值的第四代公式，后房型IOL 的計算屈光度值應受到影響。Rodriguez-Raton 等比較了散瞳前和散瞳后使用Haigis 公式計算，ACD 增加和隨后的ELP 后移，IOL 度數顯著增加。另一項研究表明兒童藥物性散瞳似乎對眼軸長度和人工晶狀體度數沒有影響，但導致前房深度顯著增加。Chung 等回顧比較了人工晶狀體公式的研究進展，認為基于理論模型的Barrett Universal Ⅱ公式具有較高的準確性，使用光線跟蹤光學的Olsen 四因子公式和使用人工智能的Hill RBF 計算器也有良好的計算結果，結合了人工智能的Kane 公式對所有軸長都有最佳效果，Barrett True-K 公式對近視屈光手術后的患者有較高的準確性。

Saitoh 等研究了平均年齡為31.1 歲的28 名（28 眼）健康志愿者，發現前角膜和后角膜形狀因散瞳和縮瞳而改變，前最佳擬合球面從瞳孔散大時的平均（8.04±0.3）mm 變為瞳孔縮小時的平均（8.00±0.3）mm，后最佳擬合球面分別從（6.53±0.3）mm 變為（6.46±0.3）mm，瞳孔縮小后角膜的前后表面變得明顯陡峭（P<0.01），瞳孔散大或瞳孔縮小后角膜厚度無顯著差異。而本研究的結果表明，散瞳前后角膜前表面曲率沒有明顯變化。當使用SRK/T 公式進行計算時，散瞳沒有對后房型IOL 的屈光度值的變化產生影響，因為SRK/T 公式計算的參數AL 和角膜曲率沒有因散瞳的影響而發生顯著變化。

Sheppard 等觀察了79 名年齡在19～70 歲的受試者，認為人類睫狀肌的形態發生與年齡相關的變化，但形態學變化似乎不會影響肌肉在調節期間收縮的能力。Simon 等使用光學低相干反射法（optical low coherent reflection，OLCR） 的Lenstar 900 共測量了來自53 名受試者的98 只眼睛，平均年齡65.25歲，散瞳前晶狀體厚度（4.44±0.49）mm，散瞳后晶狀體厚度（4.40±0.51）mm，發生了明顯改變（P<0.001）。Wang 等使用Lenstar 900 觀察了144 名（144 只眼）健康的中國學齡兒童，平均年齡（10±2）歲，散瞳前晶狀體厚度（3.38±0.19）mm，散瞳后晶狀體厚度（3.34±0.15）mm（P<0.001）。散瞳產生了晶狀體有效位置變化和晶狀體軸向變薄。在本研究中，測量對象年齡較大，晶狀體調節能力明顯受限或完全缺乏，晶狀體厚度變化幅度減少，主要體現為有效晶狀體位置變化。雖然散瞳對ACD 有顯著影響，但散瞳前后根據Haigis 公式計算得出后房型IOL 的結果在統計上沒有顯示出顯著差異。

藥物性散瞳對SRK/T 公式和Haigis 公式計算后房型IOL 的屈光度值的影響沒有統計學意義，但顯著影響光學生物測量法測量的眼內ACD 值，因此建議在確定白內障手術后房型IOL 度數前比較多個計算公式結果。