循證護理在預防剖宮產產婦產后出血中的應用效果

劉同花 賈鐵鋼 李靜丹

1.北京市房山區良鄉醫院產科，北京 102401；2.北京市房山區良鄉醫院呼吸與危重癥醫學科，北京 102401；3.北京市房山區良鄉醫院醫學檢驗科，北京 102401

自2016年1月全面開放“二孩”政策以來，國內的生育率越來越高。與此同時，剖宮產率也日益增多，相關數據顯而易見，中國35%的孕婦實施剖宮產，略高于美國。目前，我國孕產婦剖宮產技術越來越成熟，在保障母嬰安全方面發揮著不可替代的作用。但是，由于剖宮產所帶來的并發癥問題也日趨顯著，產后出血（postpartum haemorrhage，PPH）是最常見、最嚴重的并發癥，剖宮產術后24 h 內出血量達到1 000 ml被定義為剖宮產產后出血，多發生在術后2 h 內，也是導致剖宮產孕產婦死亡的首要原因。剖宮產產后出血的原因較為復雜，有研究認為，胎盤因素、宮縮乏力、軟產道損傷、凝血功能障礙是其主要原因，其中最常見的是宮縮乏力性出血。隨著醫學模式的不斷變革和護理學的深入發展，循證護理作為一種與循證醫學相適應發展起來的新模式，在我國逐步推廣應用。循證護理是一種新型護理模式，是護理人員在計劃護理活動過程中，審慎地、明確地、明智地將科研結論與臨床經驗、孕產婦愿望相結合，獲取證據，作為臨床護理決策依據的過程，是提高護理實踐性和有效性的方式。高質量的護理不僅能為孕產婦提供舒適的醫療環境，還能減輕孕產婦焦慮恐懼的負面情緒，在某種程度上對孕產婦的康復起到了一定的積極作用。將以往報道和實際護理經驗相結合，對以往剖宮產術后常規護理模式中存在的問題進行深入的分析，進行針對性的護理干預。本研究旨在探討循證護理在預防剖宮產產婦產后出血中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年5月至10月在北京市房山區良鄉醫院行剖宮產的280 例孕產婦作為研究對象。應用隨機數字表法分為觀察組（40 例），對照組（140 例）。對照組中，年齡22～43 歲，平均（32.31±3.42）歲；孕齡35～41 周，平均（37.31±1.24）周；文化程度：初中及以下30 例，高中53 例，中專及以上57 例。觀察組中，年齡21～44 歲，平均（30.12±2.56）歲；孕齡35～42 周，平均（38.52±1.13）周；文化程度：初中及以下28 例，高中50 例，中專及以上62 例。兩組孕產婦的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①初產婦；②單胎妊娠者；③自愿參加并知情同意。排除標準：①患有血液系統疾病者；②存在心、腦、腎疾病者；③存在精神疾病者。本研究已通過北京市房山區良鄉醫院倫理委員會批準，倫理編號：京良倫批第（2018026）號。

1.2 方法

對照組孕產婦在圍手術期按照產科的一般要求實行常規護理：①定期進行產前檢查；②產后2 h 對產婦的陰道出血情況及子宮收縮情況進行觀察；③保持靜脈通路通暢，并準確記錄出入液量，密切觀察生命體征的變化；④指導產婦食用高熱量、高蛋白、高維生素飲食，并進行健康教育。

觀察組孕產婦在圍手術期基于常規護理進行循證護理干預，時間同上。（1）成立循證護理小組：系統學習循證護理相關知識，熟悉循證護理的概念、步驟等。根據產婦的具體情況制訂循證護理方案，小組人員將日常工作中發現的護理問題總結，對相關問題進行文獻檢索，將以往研究結果與自身實際護理經驗相結合，制訂符合該孕產婦的護理措施，并在實施后評價其效果。（2）提出循證問題：在循證評估的基礎上提出循證問題，包括常見引起剖宮產術后并發癥的相關因素，諸如產后出血、術后感染及產婦心理狀態以及術后出血診療方案等。（3）循證支持：將以上護理問題在各大數據庫（知網、萬方、維普、中國生物醫藥文獻數據庫等）中進行檢索，找到有循證價值的研究，小組人員對相關文獻進行真實性、可行性、有效性等的評估，最后將最具有可行性的研究，與自身護理經驗及產婦需求相結合，總結一套最為科學有效的個性化護理措施。（4）循證實踐：①術前護理：入院時，對孕產婦進行身體和心理的全面評估，在術前訪視時，護理人員向孕產婦介紹手術室的環境、麻醉方式及剖宮產手術過程，消除孕產婦的恐懼、焦慮情緒，給予其心理上的安慰，并向其介紹母乳喂養的知識，提高孕產婦的母乳喂養意識。②術中護理：護理人員以熱情的態度迎接孕產婦進入手術室，并向其進行自我介紹，協助孕產婦轉移至手術床，重視手術中對孕產婦的心理護理，多溝通，緩解其焦慮恐懼的心理，準確記錄術中出血量。③術后護理：密切觀察產婦生命體征，加強對產婦的護理巡查，指導家屬為產婦進行乳房按摩，促進乳汁的分泌，針對產婦的個體情況，制訂個性化的飲食計劃，提高其免疫力和抵抗力。

1.3 觀察指標及評價標準

①比較兩組孕產婦的術中及術后2、24 h 出血量。出血量的測定采用稱重法，失血量（ml）=[接血敷料濕重（g）－敷料干重（g）]/1.05（血液比重g/ml）。

②比較兩組孕產婦術前及術后24 h 的紅細胞（red blood cell, RBC）、血紅蛋白（hemoglobin，HGB）和紅細胞壓積（red blood cell specific volume，HCT）水平。上述血常規指標，應用全自動血液分析儀[生產廠家：貝克曼庫爾特商貿（中國）有限公司，型號：UniCel DxH800]，用電阻抗法進行檢測。

③比較兩組孕產婦并發癥總發生率。并發癥包括：術后切口感染、傷口愈合不良、睡眠障礙。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組術中、術后2 h 和術后24 h 出血量的比較

兩組的術中出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組術后2 h 出血量少于術中，差異有統計學意義（P＜0.05），對照組術后2 h 出血量與術中比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術后2、24 h 出血量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組孕產婦出血量的比較（±s）

2.2 兩組術前、術后24 h RBC、HGB 和HCT 的比較

觀察組術后24 h 的RBC、HGB 和HCT 水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術后24 h RBC、HGB 和HCT 低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組孕產婦術前、術后RBC、HGB 和HCT 的比較（±s）

2.3 兩組術后并發癥發生率的比較

觀察組術后并發癥的總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組孕產婦術后并發癥發生率的比較[n（%）]

3 討論

近年來，醫學不斷發展，由于生育觀念、社會因素等的影響，越來越多的孕產婦選擇進行剖宮產手術，較多研究發現，剖宮產術后會有不同程度的并發癥出現，產后出血是最常見也是最嚴重的并發癥，應引起高度重視。目前傳統剖宮產術后護理措施已經無法滿足孕產婦對護理服務的需求，循證護理作為一種新型的護理模式，其根據臨床上存在的問題，通過查閱文獻的方式，尋找最新、最可以信賴的循證證據，以孕產婦為中心，將新的研究結果與臨床實踐經驗和孕產婦自身情況相結合，用批判性的思維將證據進行整合，為孕產婦制訂科學的、系統的，具有針對性的護理措施，從而使孕產婦有更好的體驗。丁麗芳將循證護理應用在124 名剖宮產產婦中，結果發現，應用循證護理能夠有效減少產婦排便時間、 排氣時間、腹脹消失時間以及腸鳴音恢復時間，其護理滿意度分數也顯著優于對照組。俞曉蕾探討了循證護理在剖宮產產婦尿潴留中的臨床效果，研究對象為51 例剖宮產產婦，干預后對兩組產婦的尿潴留發生率進行比較，結果發現，循證護理組的剖宮產產婦的尿潴留發生率顯著低于常規護理組。姚寧璐等探討了循證護理旨在剖宮產產婦術后感染中的效果，比較兩組孕產婦的疼痛評分，護理滿意度及感染發生率，結果表明循證護理組術后感染率明顯低于對照組，護理滿意度顯著高于對照組。本研究將循證護理模式應用在剖宮產產婦產后出血中，對其誘發因素等通過文獻檢索，總結最佳循證證據，更好地預防產后出血。

本研究結果表明，觀察組術后2 h、術后24 h 的出血量低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），產后24 h RBC、HGB 和HCT 測量值高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），與胡君玉等的研究結果相一致。剖宮產產后出血會嚴重危害產婦的生命，搶救措施是否及時、 恰當與產婦的生命及身心健康有著密不可分的聯系。因此，護理人員提高理論和實踐水平，對產婦產后出血量能夠及時準確地判斷，進行及時的治療及搶救是降低剖宮產產后出血死亡率的關鍵。把循證護理應用于剖宮產產后岀血的護理治療，使護理工作更科學、更嚴謹、也更有效。觀察組借鑒循證護理理念，根據產后出血的誘發因素進行文獻論證，總結出最佳的循證證據，有助于減輕由于宮縮乏力等因素所導致的產后出血，術前、術中、術后對孕產婦進行的心理護理有助于緩解其緊張、焦慮及恐懼的情緒。

綜上所述，循證護理干預能夠有效減少剖宮產產婦產后出血量，減少其術后并發癥。