家庭腸內營養對胃癌根治術后患者營養狀況的影響

丁 莉黃凌莉

1.江蘇省人民醫院 南京醫科大學第一附屬醫院藥學部，江蘇南京 210029；2.江蘇省腫瘤醫院 江蘇省腫瘤防治研究所 南京醫科大學附屬腫瘤醫院藥學部，江蘇南京 210009

在我國，胃癌的發病率和死亡率分別居于第3位和第2位。胃癌根治術后1個月內，患者的體重丟失約10%，營養不良已成為胃癌根治術的主要術后并發癥之一。營養不良會直接影響胃癌根治術后患者的預后，降低患者后續治療的耐受性，影響患者的生活質量。因此，改善患者的營養狀況尤其重要。歐洲腸內腸外營養學會（European Society for Enteral and Parenteral Nutrition，ESPEN）發布的《ESPEN家庭腸內營養指南》強調了規范家庭腸內營養（home enteral nutrition，HEN）的重要性，但該指南未對病種及人群進行單獨討論。HEN是否能使胃癌根治術后患者獲益以及如何根據患者的具體情況選用適當的營養方案仍無定論。本研究通過探討HEN對胃癌根治術后患者營養狀況的影響，旨在為臨床制訂合理的營養支持方案提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月至12月江蘇省腫瘤醫院普外科行胃癌根治術的115例患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為研究組（47例）和對照組（68例）。研究組中，男36例，女11例；年齡30～73歲，平均（62.91±8.98）歲；行全胃切除16例，部分胃切除31例。對照組中，男43例，女25例；年齡29～86歲，平均（60.46± 10.02）歲；行全胃切除26例，部分胃切除42例。兩組的性別、年齡、手術方式比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經南京醫科大學倫理委員會批準[批號：南醫大倫審（2020）131號]，參與研究者均知情同意。納入標準：①年齡≥18歲，性別不限；②經病理學診斷為胃惡性腫瘤，且無其他惡性腫瘤史；③行胃癌根治術；④未進行過放射治療或化學治療；⑤自愿參加此項研究。排除標準：①嚴重心、肺、肝、腎功能障礙；②甲狀腺功能亢進、高血糖、高血脂等代謝異常；③對腸內營養制劑過敏或不能耐受腸內營養；④出現肺部感染、吻合口瘺、胃癱等嚴重術后并發癥；⑤患者主動要求退出研究。

1.2 方法

1.2.1 營養支持方案 ①對照組僅接受常規飲食指導，術后24～48 h開始管飼腸內營養液，根據患者的耐受程度逐漸增量，營養支持的總能量為25～30 kcal/（kg·d），蛋白質需要量為1.2～1.5 g/（kg·d）；目標需要量不足的部分由腸外營養補充。患者肛門排氣后開始進食流質飲食，逐漸過渡到半流質飲食，術后7～10 d出院；出院時患者已恢復半流質飲食，逐漸過渡到普食。出院時進行常規飲食指導，指導患者進食易消化的食物，少食多餐，細嚼慢咽，避免進食粗纖維、不易消化或易脹氣的食物，并指導患者的蛋白質攝入、液體量，總能量目標量為25～30 kcal/（kg·d）。②研究組接受HEN聯合常規飲食指導，術后治療和常規飲食指導同對照組，同時對患者的營養狀況進行評定，制訂營養支持方案，包括營養液種類的選擇、營養液與日常飲食的比例、營養需求量等；出院后1個月繼續口服腸內營養液。患者出院后，定期對患者進行電話隨訪。

1.2.2 監測與隨訪 對行HEN的患者建立檔案，定期對其進行電話隨訪，隨訪時間為60 d，隨訪內容如下。①了解患者進行家庭腸內營養后有無不耐受的情況，包括惡心、腹脹、腹瀉、腹痛、嘔吐等，及時調整營養方案；②監測患者相關營養指標；③對患者反映的情況和存在的問題進行解答。

1.3 觀察指標

收集患者的一般資料、營養指標、免疫指標、體重等進行比較。①患者的一般資料：包括姓名、年齡、性別、住院號、手術時間、手術方式；②患者出院前、出院30 d后的營養指標：包括血清總蛋白、血清白蛋白、血紅蛋白；③患者出院前、出院30 d后的免疫指標：包括T淋巴細胞亞群CD3、CD4、CD8、CD4/CD8；④體重：收集患者出院前、出院30 d后和出院60 d后的體重以及出院30 d后和出院60 d后的體重減少量（即與出院前體重比較的體重減少量）。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者體重變化的比較

兩組出院30、60 d后的體重均低于出院前，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組出院前、出院30 d后、出院60 d后的體重比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組出院30 d后的體重減少量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組出院60 d后的體重減少量低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者體重的比較（±s）

2.2 兩組患者出院前后營養指標的比較

兩組出院30 d后的血清總蛋白、血清白蛋白水平高于出院前，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組出院30 d后的血紅蛋白水平與出院前比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組出院前、出院30 d后的血清總蛋白、血清白蛋白、血紅蛋白水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者出院前后營養指標的比較（g/L，±s）

2.3 兩組患者出院前后免疫指標的比較

對照組出院30 d后的CD3、CD4水平低于出院前，差異有統計學意義（P＜0.05）；而兩組出院30 d后的CD8、CD4/CD8水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組出院30 d后的CD3、CD4、CD8、CD4/CD8水平與出院前比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組出院前、出院30 d后的CD3、CD4、CD8、CD4/CD8水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者出院前后免疫指標的比較（±s）

3 討論

胃癌根治術后因高消耗、消化道重建以及進食受限等特點，攝入的能量遠不能滿足機體需要量，導致營養不良的發生。患者由于住院時間較短，營養支持在出院時便已中斷，使得患者在出院時的營養狀況較差，加之出院后缺乏飲食指導、進食不當等因素，機體的營養狀況無法得到改善，甚至會進一步惡化。營養不良會直接影響胃癌根治術后患者的預后，增加術后并發癥的發生風險，并且會降低患者后續治療的耐受性，影響患者的生活質量。家庭腸外營養對于技術的要求較高，操作復雜，花費大，并且容易引起嚴重的并發癥，而HEN具有維持腸道黏膜結構和生理功能完整、營養素及輸注方式更合乎生理特點、操作便捷、價格便宜等優點，因此目前家庭營養支持主要以HEN為主。HEN在國外已被廣泛應用，而在我國起步較晚，前期的研究較少，對于HEN的定位尚不明確。因此，本研究通過比較給予HEN和不予HEN兩種治療方案的效果，探討胃癌根治術后實施家庭營養的必要性。

體重變化是影響胃癌根治術預后的重要因素之一。研究顯示，術后體重減少持續時間與預后具有一定的關系，體重減少的持續時間越長，復發的概率越高。由于胃癌根治術后患者機體處于高代謝、低合成、負氮平衡狀態的病理生理特點，同時術后胃腸道結構發生改變，消化吸收功能紊亂，導致體重迅速下降，體重變化可以最直觀地反映出患者的營養狀態。本研究結果顯示，兩組出院30、60 d后的體重均低于出院前，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組出院30 d后的體重減少量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組患者出院60 d后的體重減少量明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組出院30 d后的血清總蛋白、血清白蛋白水平高于出院前，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組出院30、60 d后均存在體重減少，而營養指標卻有所改善。李雪嬌等從胃癌根治術后開始對研究組患者進行連續3個月的營養支持治療，結果顯示，患者體重下降程度低于對照組。然而體重減輕程度的改善是一個長期的過程，時間延續到一定程度時，HEN對于減緩體重降低的效果才逐漸明顯。另有研究對全胃切除術后的患者進行了4周的家庭腸內營養支持，患者的體重減少量明顯低于非家庭腸內營養組，并且血清總蛋白、血紅蛋白水平也顯著高于非家庭腸內營養組。這些研究雖然樣本量小，有一定的局限性，但與本研究的結果一致，均提示HEN有利于維持胃癌根治術后患者的體重，減少體重丟失。

患者的營養狀況影響著機體的免疫功能，營養紊亂會導致機體易患感染性疾病，而維生素缺乏也會降低機體的免疫功能，因此監測免疫指標對評價患者的營養狀況有一定意義。T淋巴細胞亞群是臨床中用來反映細胞免疫功能的指標，其中CD3表示人體細胞免疫功能狀態，CD4是調控免疫反應最重要的樞紐細胞，CD4/CD8是判斷免疫功能紊亂的臨床診斷敏感指標。前期鮮有針對免疫指標的相關研究，本研究比較了兩組患者的免疫指標，結果顯示，對照組出院30 d后的CD3、CD4水平低于出院前（P＜0.05），而研究組術后30 d的免疫指標與出院前比較差異無統計學意義（P＞0.05），提示對照組出院30 d后的免疫功能有所下降。兩組的免疫指標組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。機體免疫功能處于一種動態平衡，可能受到各種因素的影響，如環境、心理狀態、睡眠及運動情況等，之后仍需要進一步的研究探討其相關性。

綜上所述，對于胃癌術后患者的體重下降，HEN可以維持胃癌患者出院60 d后的體重，減少其體重丟失。因此，在臨床應用中制訂完善的HEN方案，并合理使用營養制劑可進一步改善患者的營養狀態。