微創(chuàng)穿刺腦室外引流聯(lián)合腰大池引流治療破入腦室系統(tǒng)高血壓性腦出血的臨床效果

武漢，張永亮，宋良樹，楊浩

(1.宿州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽 宿州 234000；2.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽 阜陽 236500)

腦出血是一種非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，約占全部腦血管病10%～30%[1]，發(fā)病原因與腦血管病變密切相關(guān)，常見病因如高血壓性動(dòng)脈硬化、微小動(dòng)脈瘤、腦血管畸形等。臨床上，高血壓性腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH) 破入腦室系統(tǒng)較多見，這也是繼發(fā)性腦室出血最為常見的類型之一[2]。HICH破入腦室，進(jìn)一步形成腦室系統(tǒng)積血的患者，易引起顱高壓，又因腦脊液循環(huán)通路受阻，病情較為危重且預(yù)后差，致殘致死率更高，嚴(yán)重威脅患者生命與健康[3]。腦室外引流(external ventricular，EVD)是腦室出血常用術(shù)式之一，可加速腦室內(nèi)血腫溶解以及血腫吸收，降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[4]。持續(xù)腰大池外引流術(shù)(continuous lumbar cistern drainage，CLD)在臨床使用中已顯示出其優(yōu)越的效果，可安全有效地引流腦脊液，快速降低顱內(nèi)壓，減少腦牽拉傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，兼具微創(chuàng)、充分、穩(wěn)壓等優(yōu)點(diǎn)[5]。本研究擬探討單純EVD引流比、EVD聯(lián)合CLD治療破入腦室系統(tǒng)的HICH患者臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年2月至2021年2月宿州市第一人民醫(yī)院收治的80例破入腦室系統(tǒng)HICH患者，依據(jù)治療方式不同分為A組(n=42)和B組(n=38)。A組采用微創(chuàng)EVD聯(lián)合CLD引流，B組采用微創(chuàng)EVD引流。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國腦血管病防治指南》中HICH診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，經(jīng)頭顱CT或核磁等證實(shí)；(2)腦出血破入腦室，側(cè)腦室及三四腦室部分梗阻，腦室部分?jǐn)U大；(3)行單純微創(chuàng)EVD引流或EVD聯(lián)合CLD引流；(4)年齡≥18歲；(5)原發(fā)性腦出血量>30 mL；(6)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)穿刺部位存在損傷情況，或存在感染、腰椎畸形、骨質(zhì)破壞等患者；(2)并發(fā)缺血性腦卒中；(3)合并動(dòng)脈瘤破裂、腦血管畸形等原因?qū)е碌某鲅?4)合并凝血或免疫疾病；(5)既往神經(jīng)系統(tǒng)、腦外傷疾病史患者。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

所有患者入院后均給予血壓控制、吸氧、止血、抗血管痙攣、神經(jīng)營養(yǎng)、內(nèi)環(huán)境糾正、應(yīng)激性潰瘍預(yù)防等基礎(chǔ)治療，予甘露醇脫水，以降低顱壓水平。病情平穩(wěn)、出血穩(wěn)定、腦脊液循環(huán)通路無梗阻時(shí)進(jìn)行引流。

B組采用單純微創(chuàng)EVD引流，以冠狀縫向前、中線旁開2.5 cm的一側(cè)額角為穿刺點(diǎn)，行鉆孔引流。引流管選取北京萬特福YL-1型55 mm，內(nèi)置穿刺針穿刺，穿刺方向?yàn)閮赏舛兰傧脒B線且與矢狀面平行。引流管內(nèi)見血性腦脊液流出，退出針芯，引流管在向前深入1 cm，判斷腦脊液流通順暢后，擰緊針帽固定引流管，同時(shí)連接引流管和引流袋。以同種方法行對側(cè)額角腦室外引流。術(shù)后將引流管吊高至外耳道向上15 cm，發(fā)病后6 h開始，給予尿激酶注射，每日從腦室外引流管注射2 mL尿激酶(20 000 U/mL)，夾閉2～4 h后開放，嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，不能耐受者隨時(shí)開放。引流腦脊液顏色呈淡血性，CT掃描結(jié)果顯示血腫基本消失，腦室基本通暢，夾閉時(shí)間24～48 h可耐受，CT顯示無腦室擴(kuò)張，即可拔除引流管[7]。

A組采用微創(chuàng)EVD聯(lián)合CLD引流，微創(chuàng)EVD以及尿激酶灌洗方法與B組一致，與此同時(shí)，進(jìn)行CLD引流。L3-4椎間隙為穿刺點(diǎn)，局部麻醉，通過硬膜外麻醉穿刺針刺入蛛網(wǎng)膜下隙，見血性腦脊液，連接引流袋。術(shù)后通過調(diào)整腰大池引流高度，將引流量維持在100 mL/d左右，控制引流量及速度，防止腦疝形成；每日沖洗引流管，防止血性腦脊液將引流管堵塞。直至腦脊液中基本不含血液，引流管夾閉24 h患者無發(fā)熱頭痛、意識障礙即可拔管。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)臨床指標(biāo)：比較兩組頭痛持續(xù)時(shí)間、腦脊液轉(zhuǎn)清時(shí)間、住院時(shí)間以及甘露醇用量。(2)血腫量：兩組患者均于術(shù)前及術(shù)后1、2、3、5 d通過CT檢查，輔助容量計(jì)算軟件NEUSOFT PACS/RIS測量各時(shí)間點(diǎn)出血量，以術(shù)前出血量進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)算殘留血腫百分比[殘留血腫率(%)= 剩余血腫量/術(shù)前出血量×100%]，繪制時(shí)間-血腫殘留百分比曲線。(3)并發(fā)癥：比較兩組包括肺部感染、上消化道出血、再出血、顱內(nèi)感染、腦積水等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 術(shù)后隨訪

(1)ADL評分：參照日常生活能力(ADL)分級法[8]，共分5 級。Ⅰ級：日常生活基本恢復(fù)正常；Ⅱ級：日常生活基本能夠自理；Ⅲ級：日常生活可部分自理；Ⅳ級：意識清楚但仍需臥床，生活不能自理；Ⅴ級：植物狀態(tài)。(2)GOS評分：參照格拉斯預(yù)后評分(GOS)[9]。5分：恢復(fù)情況良好，正常生活恢復(fù)，可存在輕度缺陷；4分：患者存在輕度殘疾，但可獨(dú)立生活；可在保護(hù)下參與工作；3分：存在重度殘疾，日常生活需要照料，處于清醒狀態(tài)；2分：植物生存，僅存在最小反應(yīng) (如隨睡眠/清醒周期，眼睛可睜開)；1分：死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床情況比較

A組頭痛持續(xù)時(shí)間、腦脊液轉(zhuǎn)清時(shí)間、住院時(shí)間短于B組，甘露醇用量少于B組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床情況比較

2.2 兩組血腫清除效果比較

兩組治療前血腫量比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組治療后1、2、3、5 d殘留血腫量均少于B組，血腫清除效果由于B組(P<0.05)。見表3及圖1。

表3 兩組殘留血腫量比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組肺部感染、上消化道出血、再出血、顱內(nèi)感染發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組腦積水發(fā)生率低于B組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4 兩組術(shù)后隨訪ADL評分和GOS評分比較

術(shù)后6個(gè)月，A組ADL評分恢復(fù)情況(Ⅰ級2例、Ⅱ級18例、Ⅲ級18例、Ⅳ級4例)優(yōu)于B組(Ⅰ級1例、Ⅱ級9例、Ⅲ級18例、Ⅳ級9例、Ⅴ級1例)，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=2.334，P=0.02)。

術(shù)后6個(gè)月，A組GOS評分恢復(fù)情況(5分15例、4分22例、3分5例)優(yōu)于B組(5分8例、4分18例、3分11例、2分1例)，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=2.161，P=0.031)。

3 討論

HICH中，出血破入腦室者臨床較多見，腦室積血病理生理特殊，相較于出血未破入腦室者預(yù)后明顯較差，屬于神經(jīng)內(nèi)外科常見危急重癥，臨床上多建議積極予以手術(shù)治療。

EVD引流作為挽救腦室出血患者生命的緊急方式，在腦出血患者中應(yīng)用廣泛，具有手術(shù)切口小，且顱骨和腦組織創(chuàng)傷較小等優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)操作簡單，時(shí)間短，減少了腦組織人為損傷，降低了再出血風(fēng)險(xiǎn)[10]。然而相關(guān)研究[11]顯示，單純EVD雖能緊急排除部分血腦脊液，挽救患者生命，但其血腫引流效果差，血凝塊易堵塞管腔，長時(shí)間引流易導(dǎo)致顱內(nèi)感染的發(fā)生。近年來，CLD因其微創(chuàng)、密閉、穩(wěn)壓、充分、持續(xù)微量引流，操作簡單、療效高等優(yōu)勢，逐步應(yīng)用于神經(jīng)內(nèi)外科腦出血治療中。本研究通過與單純EVD引流進(jìn)行比較，闡述EVD聯(lián)合CLD在破入腦室系統(tǒng)的HICH患者中的應(yīng)用效果。

本研究發(fā)現(xiàn)，A組頭痛、住院、腦脊液轉(zhuǎn)清的時(shí)間均短于B組，表明EVD的基礎(chǔ)上聯(lián)合CLD引流能有效加快積血廓清進(jìn)程，減輕患者頭痛癥狀，進(jìn)而縮短了住院時(shí)間。EVD基礎(chǔ)上早期行CLD引流可有效引流出血性腦脊液，促成新的腦脊液分泌以填充腦室，腦脊液轉(zhuǎn)清時(shí)間縮短；另一方面，CLD引流促進(jìn)腦脊液循環(huán)吸收，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)其緩沖、保護(hù)作用，減輕血管痙攣，改善頭痛癥狀。HICH常形成嚴(yán)重腦水腫，尤其是腦室積血形成梗阻者，顱內(nèi)壓升高情況更加明顯，需長時(shí)間予大量脫水劑如甘露醇脫水以降低顱壓，然而甘露醇僅對血腦屏障完整者有脫水降壓作用，腦出血后血腦屏障破壞，甘露醇易潴留于病灶區(qū)腦組織，加重腦水腫[12]。本研究中，兩組患者甘露醇用量存在明顯差異，EVD聯(lián)合CLD治療能明顯減少甘露醇用量。本研究中EVD聯(lián)合CLD引流血腫清除效果優(yōu)于單純EVD引流，表明聯(lián)合引流能促進(jìn)血腫清除，與Ma等[13]研究結(jié)論一致。EVD聯(lián)合CLD引流在尿激酶注射后，可延長管路夾閉時(shí)間，保證尿激酶充分到達(dá)側(cè)腦室，促進(jìn)血腫溶解，減輕腦室擴(kuò)張，減緩腦脊液流速；EVD聯(lián)合CLD引流可適當(dāng)增加引流裝置高度，形成更加明顯的壓力差，促進(jìn)血腫排出；EVD聯(lián)合CLD引流指向性較強(qiáng)，可有效避免體位變化和腦脊液流動(dòng)發(fā)生的飄移情況，加強(qiáng)血腫清除效果[14]。本研究中A組患者腦積水發(fā)生率低于B組，A組在EVD的基礎(chǔ)上聯(lián)合CLD引流，使腦室內(nèi)積血充分清除，梗阻解除從而維持腦室順應(yīng)性，避免腦室擴(kuò)展，減少腦室粘連，有利于腦脊液回流，促進(jìn)腦室內(nèi)積血廓清，改善腦脊液吸收循環(huán)代償性，減少慢性腦積水風(fēng)險(xiǎn)[15]。

進(jìn)一步對兩組患者進(jìn)行隨訪結(jié)果進(jìn)行比較，A組隨訪6個(gè)月ADL評分、GOS評分恢復(fù)情況均優(yōu)于B組，表明微創(chuàng)EVD聯(lián)合CLD引流治療HICH破入腦室患者術(shù)后恢復(fù)情況良好。EVD聯(lián)合CLD引流通過調(diào)整腦室外引流和腰大池引流量，使得腦室和腰大池間形成壓力梯度，腦脊液經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔由腰大池引流，與腦脊液生理循環(huán)通路相符，有利于機(jī)體腦脊液循環(huán)恢復(fù)，快速有效排出腦室內(nèi)血腫快，緩解顱高壓，減輕血腫形成的丘腦及腦干壓迫，及時(shí)清除蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)血性腦脊液，改善患者預(yù)后[16]。

綜上，EVD的基礎(chǔ)上聯(lián)合CLD引流能快速且有效清除HICH破入腦室患者血腫，減少甘露醇用量，改善頭痛癥狀，縮短住院時(shí)間，減少慢性腦積水發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后。