創傷性頸脊髓損傷患者氣管切開時機及預后的臨床研究

羅俊祥 王富麟 江麗平

1.麗水市中醫院重癥醫學科，浙江麗水 323000；2.中國人民解放軍聯勤保障部隊第903 醫院急診醫學科，浙江杭州 310013

創傷性頸脊髓損傷（cervical spinal cord injury，CSCI）常致急性呼吸衰竭，需氣管插管建立人工氣道和機械通氣，需長期住院治療，給患者和家屬造成了沉重的經濟負擔。上頸椎、完全性脊髓損傷的患者基本上均需機械通氣。研究表明，呼吸系統并發癥會對CSCI 患者初次住院時間產生影響，且CSCI 患者每年的再住院率可達30%，大多為呼吸系統相關并發癥所引起。CSCI 患者是否及何時行氣管切開術，仍存爭議。目前研究者多使用美國脊髓損傷協會（American Spinal Injury Association，ASIA）量表來預測患者預后，骶感覺喪失及高齡等因素會降低患者功能恢復的概率。研究表明ASIA 評分可預測CSCI 患者氣管插管轉為切管切開的臨床預后。然而氣管插管轉為氣管切開的最佳時機尚無定論。雖然有研究表明在插管后的7d 內進行氣管切開可以減少患者的機械通氣時間及重癥監護病房的住院天數，但并未形成氣管切開時機的標準化指南。鑒于CSCI 患者呼吸衰竭發生率高，多需機械通氣，何時行氣管切開術的臨床決策對于患者的預后極其重要。本研究回顧性分析了65 例接受氣管切開的CSCI 患者，參照Choi 等的研究選擇氣管插管后7d 作為分組依據，比較氣管插管后＞7d行氣管切開與氣管插管后≤7d 行氣管切開患者的機械通氣天數、重癥監護病房（intensive care unit，ICU）住院天數、術后切口感染等情況，旨在探討CSCI 患者需要長時間機械通氣患者行氣管切開的最佳時機。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2008 年1 月1 日至2021 年12 月31日在麗水市中醫院收治的單節段創傷性頸脊髓損傷合并呼吸功能不全且接受氣管切開治療的患者65例，根據從氣管插管到初次氣管切開的時間將患者分為早期組（從插管到氣管切開≤7d，=31）和晚期組（從插管到氣管切開＞7d，=34），其中男54例，女11 例，平均（39.2±14.3）歲。頸椎外傷原因：運動損傷（包括摔傷）25 例，車禍傷35 例，重物砸傷6 例。納入標準：①因頸脊髓損傷收入我院且受傷時間≤3d 且為單節段損傷；②轉入重癥監護室前未行氣管切開術；③無顱腦及胸腹腔臟器損傷；④無慢性阻塞性肺疾病等呼吸系統疾病病史。排除標準：①多節段頸脊髓損傷且受傷時間＞3d；②合并顱腦及胸腹腔臟器損傷者；③合并支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病等呼吸系統疾病病史；④有精神病史等不能配合治療者。65 例患者入院后均行頸椎手術治療，術后轉入ICU 治療。兩組患者性別、年齡、損傷機制、頸脊髓損傷節段、程度和手術方式比較，差異無統計學意義（＞0.05），具有可比性，見表1。患者及家屬均知情同意并在知情同意書簽字，本研究獲醫院醫學倫理會審批通過（倫理審批號：2022臨倫審第LW-012）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

是否行氣管切開術主要是根據患者具體情況決定，如頸脊髓損傷程度和節段、呼吸力量和咳痰力量、機械通氣支持條件等，符合下列任一標準可行氣管切開：①患者氣管插管后，長期不能脫離呼吸機；②患者痰液多，咳痰力量差，需進行痰液引流者。氣管切開術的指征無公認且嚴格的客觀指標，是否行氣管切開，需根據患者具體情況骨科醫生和ICU 等多學科醫生共同討論決定。

1.3 觀察指標

納入研究的所有患者均行氣管切開的氣道管理，記錄氣管插管和氣管切開日期。氣管切開的時機分為早期和晚期兩類，早期氣管切開為插管后的7d 之內（含7d），晚期為＞7d。如果患者在插管后24h進行再插管，那么其氣管切開術的時間由再插管日期開始計算，任何患者在拔管后24h 內進行再插管，那么其氣管切開術的時間由最初插管時間計算。

觀察及記錄的指標包括機械通氣天數、氣管切開天數和ICU 住院天數。機械通氣天數的起始點為初次插管時間，終點為患者第一次脫機超過24h。氣管切開天數為最初氣管切開時間到拔管。ICU 住院天數為從住進ICU 到轉入護理或康復機構的時間。并發癥包括早期肺炎、90d 病死率和90d 再入院率。早期肺炎的診斷為：入院時胸部平片發現肺部浸潤，并伴有全身炎性反應或行支氣管肺泡灌洗后灌洗液中發現病原體。如果使用抗生素治療后，胸片浸潤改善，但是肺泡灌洗液中未發現微生物，這種情況不被診斷為早期肺炎。本項研究的隨訪時間為365d。

1.4 統計學方法

2 結果

早期組患者機械通氣時間、ICU 住院時間、拔管時間均短于晚期組，差異均有統計學意義（＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者各項觀察指標比較

比較兩組患者肺部感染發生率、病死率、90d 再入院率，兩例患者在初入院時死亡，每組各1 例。排除入院初期死亡的患者，早期組肺部感染發生率為51.6%，晚期組為52.9%，差異無統計學意義（＞0.05）；早期組的病死率為6.3%，晚期組為3.5%，差異無統計學意義（＞0.05）。早期組的90d 再入院率為31.0%，晚期組為33.1%，差異無統計學意義（＞0.05）。

3 討論

CSCI 多伴急性呼吸衰竭且病死率高，多數患者需機械通氣和氣管切開。盡管有證據表明早期氣管切開（插管后7d 內）可改善患者預后，但目前仍沒有建立起頸脊髓損傷氣管切開時機的標準化流程，關于氣管切開的時機仍有爭議。本研究表明，對于CSCI 患者，在氣管插管后7d 內行氣管切開術能明顯改善患者的預后，促進患者早期康復。晚期組患者氣管切開時間較早期組明顯延長的因素包括：①患者家屬對氣管切開多有抵觸情緒，早期多會拒絕行氣管切開術，后期反復不能脫離呼吸機或肺部感染加重后，家屬才同意氣管切開手術；②醫師認為盡量減少有創操作更利于患者的康復，會盡量避免行氣管切開術，從而錯過氣管切開的最佳時機；③患者撤離呼吸機后，因呼吸肌力未恢復，不能自主咳痰，后期逐漸加重才行氣管切開。本研究中，CSCI 患者在氣管插管后7d 內行氣管切開術，機械通氣時間和ICU 住院時間較晚期組（氣管切開距氣管插管的時間＞7d）明顯縮短。患者脫離機械通氣后，可早期轉入康復科病房，這有利于患者后期功能鍛煉和恢復，也減輕了患者的家庭負擔。

本研究發現，早期氣管切開術的患者可更早地拔管，能更早地恢復正常生活，可減輕患者家屬的護理負擔。對于CSCI 患者，患者肺部無效腔通氣量會因氣管插管而明顯增加，致氣道內痰液等分泌物咳出困難。氣管切開術可使無效腔通氣量明顯減少，從而使患者的呼吸困難明顯減輕、更易咳出痰液，便于呼吸道管理，與經口氣管插管相比患者舒適度明顯增加，可減少鎮靜鎮痛等藥物的使用，促進患者康復。因此，早期氣管切開術可使患者更早的恢復自主呼吸，縮短ICU 住院時間，減輕患者及家屬負擔。

本研究中所有病例的早期肺炎發生率為52.3%，總體而言，兩組患者的肺炎發生率沒有區別，早期氣管切開既不是早期肺炎的危險因素，又不能預防它的產生；兩組患者住院90d 再入院率也沒有因氣管切開的時機不同而有統計學差異，雖然早期行氣管切開術對于病死率沒有改善，但早期組患者的ICU住院天數較晚期組明顯縮短。以上結果共同表明，早期行氣管切開術可縮短患者恢復自主呼吸所需的時間，從而縮短呼吸機時間并及時拔管，同時減少ICU 住院時間。且早期氣管切開術并不增加患者并發癥的發生率。

目前研究者對于創傷性頸脊髓損傷患者的氣管切開的最佳時機仍存爭議，可能主要與沒有客觀的臨床指南和標準來確認是否對此類患者行氣管切開術有關。本研究認為，若創傷性頸脊髓損傷患者呼吸肌功能無法在短期內明顯恢復，應盡快行氣管切開術；對于C4 及以上高位頸脊髓損傷者，應盡早行氣管切開術。本研究表明，氣管切開術對前路手術切口沒有影響。研究表明CSCI 患者行氣管切開的危險因素如下：既往有吸煙史、創傷嚴重度評分＞31 分、頸脊髓損傷程度為ASIA A～B 級、損傷節段位于C5及以上、患者入院時ASIA 運動評分≤1 分。以上均可作為氣管切開術的參考標準。同時，隨著微創氣管切開術的逐步發展，可明顯減少傳統氣管切開術的創傷及并發癥。作為回顧性研究，本研究可能受信息和選擇偏差的影響，在分析結果時我們根據適當的變量匹配早期和晚期氣管切開術組。同時，本研究的患者數量有限，準確性受限，例如90d 再入院率，但整體研究結果與其他研究結果一致。

總之，本研究表明，早期氣管切開術（氣管插管后7d 內），對患者安全有效，可改善患者預后和減輕患者負擔，且早期氣管切開術可減少機械通氣天數、拔管時間和ICU 住院天數，不會增加并發癥的發生率、患者的病死率和再住院率。患者的人口統計學特征和損傷特征很好地反映了我國CSCI 患者接受氣管切開術的人群特征。這表明我們的結果可能具有合理的概括性。此外，與本研究結論一致的文獻中，研究者可能將氣管切開的時機定為7d，仍需進一步的臨床試驗來驗證這一結果。