海島地區孕婦凝血四項和D-二聚體檢測結果的調查分析及參考區間的建立

陳鳳鳳 洪開聽 俞 賽 吳金華 陳 芬 顧雷君

1.舟山市婦女兒童醫院檢驗科，浙江舟山 316000；2.舟山市婦女兒童醫院婦保科，浙江舟山 316000

妊娠是育齡女性正常的生理狀態，為了胎兒生長發育的需求，妊娠期女性的凝血系統、止血系統、纖溶系統會發生一些改變，使血液處于高凝狀態，從懷孕開始，滋養細胞侵入子宮內膜形成胎兒胎盤血流，導致凝血因子Ⅰ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅻ濃度的增加，這是機體的一種保護性生理反應，防止生產時出現大出血。凝血因子增多、血液的濃縮等導致的高凝狀態會引起胎盤栓塞、彌散性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、復發性流產(recurrent abortion，RSA)、深靜脈血栓和先兆子癇等。血液稀釋、血小板減少等會使血液處于低凝狀態而發生產后大出血。因此需要對孕婦的凝血指標進行監測，及時發現凝血功能異常并進行處理。本調查通過分析2020 年4 月至2021 年11 月海島健康孕婦不同孕期的一些凝血指標，包括凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）、活化部分凝血酶原時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白（fibrinogen，Fib）、D-二聚體（D-dimer，DD），建立舟山海島地區健康孕婦的凝血項目的參考區間，為臨床的合理評估提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年4 月至2021 年11 月在舟山市婦女兒童醫院婦保科進行健康體檢的孕婦及在產科待產的孕婦共4484 名孕婦，分為早孕組（妊娠0～12 周，=1207），中孕組（妊娠13～28 周，=910）名，晚孕組（妊娠＞29 周，=2367），同期對照組（=389）選取正常體檢的未妊娠女性，中位年齡28.6 歲。納入標準：①自然受孕；②在舟山市婦女兒童醫院體檢及待產，行凝血項目及DD 檢測。排除標準：①有高血壓、糖尿病；②有肝臟、心肌、腎臟等器官功能異常；③有自身免疫性疾病史。本研究經醫院倫理委員會批準（倫理批準號：2020015），研究對象及家屬均知情同意。

1.2 方法

用真空抗凝試管（含109mmol/L 枸櫞酸鈉的BD采血管），采集空腹靜脈血2.7ml（1∶9 抗凝），抽血后輕輕顛倒混勻6～8 次，低速離心（3000 轉/min）8min，排除有黃疸、溶血、脂血的標本，2h 內上機完成PT、TT、APTT、Fib 及DD 檢測。

采用Sysmex的CS-5100全自動血凝分析儀及配套試劑，PT、TT、ATPP、Fib 的檢測用凝固法，DD的檢測用免疫比濁法。每天標本檢測前進行2 個濃度的室內質控品檢測（正常值和異常值），在控后方檢測標本。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 健康孕婦血漿凝血4 項及DD 檢測結果

隨著妊娠的進展，PT、TT、APTT 時間逐漸縮短，而Fib 和DD 逐漸升高。妊娠期各組與對照組的PT、TT、APTT、Fib、DD 比較，孕早期DD 與對照組比較，差異無統計學意義（＞0.05），妊娠組各期的凝血四項指標及孕中晚期的DD 與對照組比較，差異均有統計學意義（＜0.05），見表1。

表1 海島健康孕婦血漿凝血四項及DD 檢測結果

2.2 不同孕期健康孕婦PT、TT、APTT、Fib、DD的參考區間

孕早期、中期孕婦PT 參考區間較對照組升高，隨著孕期進展而下降；TT 各孕期與對照組比對有下降趨勢，其中妊娠中期下降幅度較大；APTT 整個妊娠期間有下降趨勢；Fib 和DD 隨著整個妊娠過程不斷增加，見表2。

表2 海島不同孕期健康孕婦PT、TT、APTT、Fib、DD 的參考區間

3 討論

妊娠是女性一生中較為特殊的一個時期，為了維持妊娠及分娩，女性懷孕后，凝血功能、纖溶能力、激素水平等均會出現明顯變化，雌激素水平的逐漸增加使血液系統處于高凝狀態。表現為凝血功能隨著孕周的增加而逐漸增強，纖溶酶原活化素、抗凝血酶Ⅲ及尿激酶等具有抗凝作用及纖溶活性的物質逐漸降低等。血液的高凝狀態可以引起多種產科并發癥，如妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝、胎盤梗死、彌散性血管內凝血、胎兒生長受限、反復流產等，也可以促進胎盤的剝離，預防產后大出血的發生，防止血栓的形成，促進子宮內膜的再生和修復。臨床上將凝血項目及DD 作為產科的常規檢測項目，用于評估某一時刻她的纖溶系統和凝血機制是否處于平衡狀態。

PT 指在血漿中加入過量的Ca和組織凝血活酶，使凝血酶原轉化為凝血酶所需的時間。PT 測定是了解Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ因子的正常或缺乏，反映外源性凝血系統敏感且可靠的篩選試驗。用于監測臨床抗凝治療的效果，如果凝血酶原時間過短，說明容易引起血栓，過長則容易發生出血。APTT是內源性凝血系統有無障礙的初篩試驗，主要檢測Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ因子的正常或缺乏，APTT 延長提示內源性凝血功能障礙，患者有出血的風險，若APTT降低，高凝狀態使機體有發生血栓的風險。TT 是血漿中加入凝血酶（標準化）后血液凝固所需的時間。TT 主要反映纖維蛋白原的量，即凝血因子Ⅰ，是一種具有凝血功能的糖蛋白，肝臟內合成后在凝血酶的作用下分解成肽A 和肽B，與血小板表面的GPⅡb/Ⅲa 結合而參與血小板聚集，最終導致血漿黏稠度的增加，也是內、外源性凝血途徑最終的共同通路，在凝血過程中起到重要作用。Fib 是一種糖蛋白，能反映血液的凝固狀態，它的升高可致血小板、紅細胞聚集，增強止血功能，但也容易形成血栓。血液中的纖維蛋白經過活化和水解，產生特異的降解產物稱為纖維蛋白降解產物，DD 是最簡單的纖維蛋白降解產物，DD 水平升高說明體內存在高凝狀態和繼發性的纖維蛋白溶解亢進。DD 在產前深靜脈血栓、DIC、產后出血等診治方面具有較高的診斷意義。當凝血系統和纖溶系統被激活時，導致DD偏高，是繼發性纖溶亢進的特異性指標，并能夠提示孕產婦體內血栓形成風險。因此，DD 檢測能夠很好反映血栓形成水平，可有效反映孕產婦血栓形成風險并為產科臨床預防血栓提供重要依據。

本文通過分析舟山海島地區健康孕婦凝血項目及DD 的近兩年檢測結果，結果顯示，除孕早期的DD與對照組比較無差異外，其余各組的DD 及凝血四項指標與對照組比較，差異有統計學意義（＜0.05），PT、APTT、TT 水平低于健康對照組，提示伴隨著妊娠期的增長，妊娠中晚期孕婦內、外源性凝血因子活性增強，使孕婦處于高凝狀態并處于一個新的平衡狀態，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、X 的增加使血液呈高凝集狀態，PT 時間縮短；凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ的增加使APTT 時間縮短。而Fib 和DD 逐漸升高。PT、TT、APTT、Fib 的參考區間采用～表示，分別為孕早期10.4～13.0s，15.3～17.8s，23.7～32.2s，1.81～4.15g/L；孕中期10.5～12.9s，13.2～16.0s，24.0～31.2s，2.43～5.55g/L；孕晚期10.3～12.2s，14.9～16.9s，23.0～30.9s，2.73～5.99g/L。DD 參考區間采用～表示，分別為 82～1670mg/L，407～2230mg/L，770～5446mg/L。本次調查結果表明，妊娠中晚期孕婦的Fib 水平要明顯高于健康對照組，也略高于Brenner統計的2019 年杭州地區的參考區間。其建立的孕早中晚期Fib 的參考區間分別為1.71～4.03g/L、2.25～5.00g/L、2.55～5.03g/L。

綜上所述，本文對本地海島地區健康孕婦的凝血四項及DD 指標的參考區間進行了初步調查和建立。在妊娠期間及時動態監測妊娠婦女凝血四項及DD 指標具有重要意義，有利于了解患者的止血能力、預防孕婦在分娩過程中及產后出現大出血、防止血栓形成，并對分娩方式的選擇、術后并發癥的預防有一定指導價值。