雙極等離子能量平臺在前列腺剜除術中包膜穿孔及出血的臨床觀察

劉聯承 趙 捷 張依利 江典存

（福建醫科大學附屬福州市第一醫院泌尿外科，福建 福州 350004）

良性前列腺增生（benign prostate hyperplasia，BPH）是一種泌尿科常見的慢性進行性疾病，多見于50歲以上的老年男性患者，其發病率與患者的年齡呈正相關，近年來有明顯增高趨勢[1-2]。BPH會產生膀胱流出道扭曲狹窄，從而出現下尿路梗阻的癥狀，如以夜間尿頻、尿急和進行性排尿困難為主要表現，嚴重降低了患者的生活質量[3]。在藥物無法改善患者排尿癥狀，或者在出現相關并發癥時，需要通過手術來緩解膀胱出口的梗阻。經尿道前列腺電切術（TURP）在國內外的醫療界中是一種備受推崇的治療BPH的手術方式。但它存在一些不足，如手術時間限制、前列腺體積限制和經尿道前列腺切除綜合征（TURS）等[4]。近年來，隨著雙極等離子能量平臺的引入及為了改善術后尿流率和降低遠期復發率這兩個指標，采用雙極等離子能量平臺的經尿道前列腺剜除術（PKEP）處理BPH癥狀，獲得良好的療效[5-7]，同時也出現術后膀胱頸狹窄、重度前列腺出血、術后尿失禁、術中包膜穿孔和術后尿道狹窄等一系列并發癥。因此，本研究針對PKEP與TURP在術中出現包膜穿孔及出血的這兩方面并發癥進行深入探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取了我院2016年1月至2022年2月收治的459例年齡60～80歲的男性BPH患者的臨床資料進行回顧性研究，按照接受手術方式不同將患者分為PKEP組和TURP組，其中接受PKEP治療的257例和接受TURP治療的202例。本研究入選的患者，術前均給予充分告知相關各種的手術措施；患者/家屬均自愿選擇術式并簽定相應的知情同意書。納入標準：①患有明顯的LUTS癥狀，進行性排尿困難等排尿功能障礙表現。②使用國際前列腺癥狀評分表（IPSS），評分為20～35分；采用生活質量評分表（QOL），評估為5～6分。③經藥物規則治療0.5年以上效果不佳。④經超聲或者CT/MR檢查：前列腺體積大致為40～100 mL。⑤尿流率檢測：最大流速（Q max)＜12 mL/s。⑥前列腺特異性抗原（PSA）數值位于0～4 ng/mL。⑦術后病理證實為良性前列腺增生。排除標準：①伴有膀胱腫瘤、膀胱頸部狹窄、尿道狹窄。②存在凝血異常相關的內科性疾病。③既往有前列腺手術病史。④術前長期服用抗凝藥物者，尚未規則停藥。PKEP組術前基本資料與TURP組相比較，二者差異無統計學意義（均P＞0.05）。見表1。知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會的批準。

表1 兩組術前基本資料比較（）

表1 兩組術前基本資料比較（）

1.2 方法 PKEP組患者均使用英國佳樂雙極等離子能量平臺（電切功率120 W，電凝功率80 W）及珠海司邁等離子電切內鏡（配套電切袢寬度約6 mm），使用生理鹽水持續沖洗。TURP組患者均使用國產高頻電刀系統（電切功率100 W，凝功率150 W）及德國Storze單極電切內鏡（配套電切袢寬度約6 mm），使用注射用水持續沖洗。所有患者均采用腰硬聯合麻醉/全身麻醉，取膀胱截石位。術中持續循環沖洗，保持膀胱壓力為60 cm H2O，將內鏡及電切系統在直視下進入膀胱腔內，同時確認精阜與前列腺的毗鄰關系、尿道外括約肌的寬度情況和膀胱頸的大小，這三者作為術中的解剖標記。

在PKEP組中，術者采用分葉剜除前列腺。首先，在前列腺尖部預先離斷尿道組織。這使尿道外括約肌與增生的前列腺腺體相分離。以前列腺尖部的精阜近心端處為頂點，分別連接精阜與前列腺側葉之間5、7點處（呈“Λ”），并沿著尿道外括約肌內側緣向上延至尿道1、11點處（最終呈“ω”），預止血后淺層切斷尿道黏膜及黏膜下層作為標記。使用電切鏡鞘緊貼在精阜的該標記處，向左右兩側橫向、短促、鈍性擠壓前列腺組織，使之與尿道外括約肌分離，并形成一個腺體與前列腺外科包膜之間的層面腔隙，顯露出兩側葉的外科包膜。采用點切方式切斷精阜近心端處前列腺與精阜的聯系，使兩側葉的層面腔隙相連，顯露中葉的外科包膜。其次，電切鏡鞘在層面腔隙內沿著包膜面撬剝中葉腺體，腔隙延展時采用電切鏡鞘的鈍性撬剝與電切袢的銳性電切相結合，遇見纖維粘連帶、前列腺結節給予切除，并電凝閉合外科包膜面的血管斷端。當剝離至近膀胱頸處，術野回到尿道腔，分別在膀胱頸5、7點處打溝。該溝要求需深及頸口環狀纖維結構及外科包膜，與層面腔隙相通，銳性切斷前列腺與膀胱頸黏膜的聯系，完整保留膀胱頸；使用電切鏡快速將中葉切碎，組織沖回膀胱腔。再次，同法從5點起步向右上方向和從7點起步向左上方向，沿外科包膜將腺體剝離至1、11點部位，兩側葉腺體基本游離。最后，在距離尿道外括約肌內側緣0.5～0.8 cm處切開尿道壁，逐步銳性逆推剜起1至11點的腺體前葉及前聯合前列腺體至近膀胱頸部，不予切斷使之懸吊于前列腺窩內。直接使用電切鏡快速將兩側葉切碎，沖回膀胱腔，利用膀胱沖洗器將切碎的腺體組織抽吸出體外。術者的食指伸入直腸腔探查直腸有無破損、出血，再將直腸前壁用力抬升，使前列腺窩與膀胱頸口齊平，同時經尿道留置Fr22三腔導尿管。

在TURP組中，術者首先切除前列腺中葉，從膀胱頸口5～7點處的最凹陷處起刀，薄層刮切1～3刀即可看見膀胱頸環狀纖維結構，并沿著該層面向前列腺尖部的精阜近心端處逐層切出一縱行溝，此溝起始寬度以0.8～1.0 cm為宜，深度以切至外科包膜面為準，再將此溝逐步擴寬，將中葉完全切除；然后分別以膀胱頸口、尿道外括約肌內側緣為界，依次完整切除左、右兩側葉及前列腺前聯合處。切除過程中，采用逐層、逐視野、遞退的方式切除；每次切除后均處理出血點，確定無出血后再移動手術視野。最后，采用薄層刮切修整前列腺尖部組織和尿道外括約肌內側的精阜兩側增生腺體；薄層修整膀胱頸口，使之與膀胱三角區呈一水平面。組織切除后，直視下止血確保無活動性出血及腺體殘留后，使用膀胱沖洗器將切碎的腺體吸出，經尿道留置Fr22三腔氣囊導尿管。

1.3 觀察指標 觀察并對比兩組患者術中前列腺包膜穿孔、術中出血量和手術前后血紅蛋白含量差值（HGB）；進一步觀察并分析兩組患者術中出現包膜穿孔的具體情況（穿孔部位、穿孔程度）。術中出血量（mL）=沖洗液的HGB含量（g/L）×沖洗液的體積（L）/術前患者HGB含量×1 000。包膜穿孔部位分為：①鄰近前列腺尖部。②鄰近側葉部。③鄰近膀胱頸部。包膜穿孔程度分為：①輕度（包膜損傷）：穿孔長度不超過電切袢的橫徑（長度≤6 mm），且深度未見脂肪組織。②中度（包膜裂傷）：穿孔長度超過電切袢的橫徑但少于2倍橫徑（6 mm＜長度≤12 mm），或深度可見脂肪組織，但無明顯沖洗液外滲。③重度：穿孔長度超過電切袢的2倍橫徑，長度＞12 mm，或/有沖洗液外滲。發現包膜穿孔后，均行下腹部B超探查是否存在沖洗液外滲。

1.4 統計學方法 數據分析采用SPSS 20.0統計學軟件。計量資料以均數±標準差（）表示，組間均數比較使用t檢驗。計數資料以百分率（%）表示，組間百分率使用χ2檢驗；對于T＜5的計數資料，使用χ2檢驗Fisher確切概率法；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中并發包膜穿孔及術中出血、術前后HGB差值的對比 PKEP組發生術中包膜穿孔10例，發生率3.89%；TURP組出現術中包膜穿孔17例，發生率8.42%。在術中前列腺包膜穿孔發生率比較中，PKEP組明顯低于TURP組（χ2=4.182，P＜0.05）。PKEP組在術中出血量、手術前后血紅蛋白含量（HGB）差值方面明顯優于TURP組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術中出血量及術前后HGB差值的比較（）

表2 兩組術中出血量及術前后HGB差值的比較（）

2.2 兩組患者術中出現前列腺包膜穿孔部位、穿孔程度的對比 兩組中僅在前列腺尖部的包膜穿孔與輕度穿孔對比上，PKEP組的發生率明顯低于TURP組（P＜0.05）；在其余的穿孔部位與程度對比上，兩組發生率沒有明顯差別（P＞0.05）。見表3。在PKEP組中，不同部位的前列腺包膜穿孔在3種穿孔程度上（輕、中、重）的發生率具有明顯不同（P＜0.05），當膀胱頸部發生穿孔時，其穿孔程度較重；而在TURP組中，不同部位的前列腺包膜穿孔在3種穿孔程度上的發生率并無明顯不同（P＞0.05）。見表4。

表3 兩組術中包膜穿孔情況的比較[n（%）]

表4 兩組不同部位的包膜穿孔在程度上的比較（n）

3 討論

目前BPH手術治療的經典術式仍是TURP，在我國良性前列腺增生診療指南中推薦等級為1a[8]。劉春曉[9]、Mallikarjuna[10]使用雙極等離子能量平臺，并模擬開放性前列腺切除術提出PKEP，使用電切鏡鞘替代術者的手指撬剝出一個潛在的組織層面間隙，這間隙位于增生腺體與邊緣腺體被壓迫后形成的“外科包膜”之間，通過延展該層面間隙來剜除增生的腺體。該術式在手術時間、前列腺切除的體積、術后排尿癥狀的改善和出血量等方面獲得了明顯改善，但也出現了術后尿失禁、包膜穿孔等并發癥[11]。一直以來，大量文獻更多地關注PKEP的手術效果及術后并發癥[12-13]，對于術中并發癥的研究相對較少。在本項研究中，發現采用雙極等離子平臺的PKEP術中并發包膜穿孔的風險相對TURP較小，且術中出血的量也相對較少，這與國內外的相關研究報道結果相似[14-15]。在包膜穿孔病例中，PKEP組的穿孔部位大多發生于膀胱頸口和右側葉9～11點的位置，穿孔程度偏重，其中5例發生嚴重的沖洗液外滲至腹膜外組織間隙，術后立即出現煩躁不安、腹部膨隆、明顯腹脹和腹痛，予靜脈注射呋塞米10 mg利尿及使用12G的針頭經下腹部麥氏點/反麥氏點行腹膜外穿刺抽液并按壓皮下組織，抽吸出100～200 mL清水樣液體后癥狀緩解，而TURP組的穿孔部位則位于前列腺尖部和中葉7～8點位置，穿孔程度較輕，大多數無沖洗液外滲，但穿孔處血管回縮致出血較多，需要反復電凝，易引起穿孔范圍擴大，且出血點封閉大多不夠牢固，電切鏡鞘的刮擦容易引起再次出血。我們考慮PKEP組包膜穿孔與術者撬剝的方向、力度、深度及包膜腺體的分界不清有關。由于前列腺腺體整體呈栗子狀，PKEP在剝離前列腺形成層面腔隙時就必須曲面走行。因此包膜穿孔的部位更多是出現在腺體表面的弧度急劇變化之處，如膀胱頸口處。鏡鞘剛性較大，易起直線突刺作用；在剝離腺體時鏡鞘用力的方向若無法及時改變，使之與腺體曲面相適應時，鏡鞘的尖端就極易刺破包膜，并造成視野出血、包膜面丟失。主張撬剝腺體時用力方向始終為弧形，鏡鞘的斜面尖部朝向前列腺球體中心，注意觀察腺體與包膜面的分界線，發力點作用于腺體上，避免鏡鞘在包膜面發力，緩慢撬動，力度適當，鏡鞘撬動幅度宜小不宜大，逐步遞進。特別在撬撥慣用手相反方向的腺體時，尤為注意把握撬撥的深度、力度及方向，因為該處也是容易損傷包膜的位置。本研究的術者均為右利手，因此PKEP組右側葉9～11點包膜更易損傷。當腺體與包膜面的分界線模糊不清時，可以用電切袢輕推腺體，使之與包膜稍作分離再撬撥，或稍退鏡頭向上/向下重新定位分界線后再繼續撬撥。當膀胱過度充盈時，易導致膀胱頸被動過度擴展導致膀胱頸纖維及周圍組織變薄、層次不清，若蠻力撬撥該處前列腺腺體則較易損傷包膜，造成膀胱頸下穿孔。

此外，我們還發現使用雙極等離子能量平臺的PKEP組包膜破損程度較重，更易引起沖洗液外滲；而TURP組發生包膜穿孔后出血多、不易控制，要求盡快終止手術來避免TURS的發生[16]，則沖洗液外滲相對較少。由于PKEP組的包膜穿孔大多是鏡鞘撬撥時產生，這時視野因出血而不清晰或術者判斷有誤而不知，撬撥行為繼續進行從而造成穿孔程度較大；而TURP發生穿孔時多因起刀時深度把控不足，但由于在同一手術視野下，易及時發現并停止電切，避免穿孔擴大。我們在剜除前列腺后采用快速切碎組織方法，常因腺體體積較大造成手術時間延長，當包膜穿孔時可能會導致沖洗液大量外滲。若使用高效率的電動負壓組織粉碎器，可以明顯減少腺體粉碎的耗時，估計可減少/避免沖洗液外滲。

綜上所述，使用雙極等離子能量平臺的PKEP在術中發生包膜穿孔及出血風險均優于單極TURP；當PKEP術中發生的包膜穿孔位于膀胱頸口及其周圍時，其穿孔程度較重。本研究這兩術式的術中包膜穿孔發生率均偏低，且我院收集的樣本量尚不充足，期待更長的研究時間、更多的樣本量來進一步論證。隨著激光新能量平臺的出現，Zhuo[17]和Pirola等[18]將剜除和切割技術相結合，沿著前列腺包膜面邊剜邊切，這種銳性切除方式更能減少包膜穿孔的發生，但存在少量腺體殘留的可能，這點需引起醫師的注意。